武定縣醫(yī)療保障局關于征集違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問題線索的通告

全縣廣大參保群眾、社會各界人士：

為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，保障基金安全，提高基金使用效率，切實維護廣大參保人員的合法權益，決定面向社會公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金線索問題。現(xiàn)將有關事宜通告如下：

一、征集線索范圍

武定縣醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構、參保人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索。

（一）定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為

1．分解住院、掛床住院；

2．違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

3．重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4．串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

5．為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6．將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

7．誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

8．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

9．虛構醫(yī)藥服務項目；

10．故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為。

（二）定點零售藥店違法違規(guī)行為

1．違規(guī)使用醫(yī)療保障身份憑證為參保人套取現(xiàn)金，或為參保人購買養(yǎng)生保健品、體育健身用品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品提供刷卡等服務的行為；

2．為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；

3．為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的行為；

4．為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的行為；

5．定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保違法違規(guī)行為。

（三）參保人員違法違規(guī)行為

1．將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2．重復享受醫(yī)療保障待遇；

3． 利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；

4． 使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；

5．通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。

6． 其他騙取醫(yī)療保障基金支出或造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為。

（四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構欺詐騙保行為

1．為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2．通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3．違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

4．涉及經(jīng)辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

二、舉報獎勵

提供違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索經(jīng)查證屬實的，將按照《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法的通知》《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》相關規(guī)定，對舉報人予以獎勵。舉報獎勵標準根據(jù)舉報案件的涉案金額及案件性質等因素綜合評定獎勵金額。每起案件獎勵金額最高不超過20萬元。

歡迎社會各界人士通過電話、電子郵件、郵寄信件、來訪等渠道依紀依法、實事求是提供問題線索，我們將對舉報人信息嚴格保密，保護其合法權利。對征集反映的問題線索進行核實，對查實的違規(guī)違法問題將依法進行處理和曝光。

武定縣醫(yī)保局舉報電話：0878—8878848

武定縣醫(yī)保局電子郵箱：wdxylbzjjjjgg@163.com

通訊地址：武定縣靜云街武定縣醫(yī)療保障局

郵政編碼：651600

武定縣醫(yī)療保障局

2025年4月24日