7月1日起我省特殊病慢性病門診報銷有新變化，涉及40個病種

2020年7月1日起，云南省基本醫療保險門診特殊病慢性病將實現職工、居民醫保的病種統一、用藥統一，并實行一窗口受理、一次性告知、一站式辦結和最多跑一次辦理服務，這將極大方便參保人便捷辦理門診特殊病慢性病，并及時享受待遇。

統一病種 統一用藥

7月1日起，城鎮職工、城鄉居民門診特殊病慢性病，將統一整合為云南省基本醫療保險門診特殊病、慢性病。其中，15種特殊病、25種慢性病，全省統一執行。

門診特殊病共15種病種

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森病、重癥肌無力（包括肌營養不良癥）、運動神經元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）、兒童生長發育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結核。

門診慢性病共25種病種

冠心病、慢性心力衰竭、慢性風濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發或繼發性高血壓II~III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生IIº~IIIº、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎（包括幼年特發性關節炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統性硬化癥、干燥綜合癥、原發性青光眼、精神病。

云南省醫療保障局統一制定門診特殊病、慢性病用藥、耗材、診療項目的使用范圍，全省城鎮職工和城鄉居民統一執行，同時，根據國家、省出臺的有關政策及臨床需求實行動態調整。

門診特殊病、慢性病病種與用藥范圍一一對應，專病專用，超范圍使用醫保不予支付，并執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》限定支付條件。

分類保障 優化經辦流程

城鎮職工門診特殊病醫保待遇繼續按現行政策執行，城鄉居民門診特殊病待遇全省統一執行。

取消以往各類非必需的門診特殊病、慢性病確認材料和蓋章證明，根據定點醫療機構具備資質的醫師，按診療規范診斷出具的特殊病、慢性病診斷書即可在醫保經辦窗口或定點醫療機構即時辦理備案。

取消門診特殊病、慢性病用藥量限制。逐步放開門診特殊病、慢性病患者選點就醫購藥的規定，方便患者就近就便選擇就診購藥定點醫藥機構，更好地享受醫療保障待遇。

強化醫保支付管理

對不嚴格按照特殊病、慢性病病種醫學診斷標準，故意放寬診斷標準、不按規范診斷的醫師，一經核實，一律計入醫師信用記錄。

對利用特殊病、慢性病套騙醫保基金的參保人、醫務人員、醫療機構、經辦人員等，一經查實，依法依規嚴肅查處，涉及犯罪的堅決移交司法部門。

7月1日全省統一執行后，不僅病種統一了，申報辦理方便了，同時，非治療所需的“神藥”、補藥、營養藥不再報銷，讓省下來的錢，更精準地給到更多需要保障的患者。

用老百姓的話來說就是，不該花的錢一分也不花，該花的錢一分也不少！

政策解答

問：此次調整基本醫療保險門診特殊病、慢性病政策將增加醫保基金的支出，會對基金造成大的沖擊嗎？各統籌地區應該如何執行？

答：此次政策調整的確會對醫保基金造成一定的支出增加影響。主要是兩方面的原因：一是城鎮職工、城鄉居民醫保整合統一后，兩種制度間原來沒有的病種都相應的增加了。二是原來沒有完全執行省發布病種的統籌區，此次將統一執行全省所發布的病種，這將擴大統籌區的病種范圍，也會增加醫保基金的支出。

但通過國家藥品的集中采購，特殊病、慢性病一些藥價大幅度降低；對特殊病、慢性病用藥進行規范，減少不合理用藥支出；原有病種的待遇，保持了政策穩定不做調整，新調病種由各統籌區根據當地基金承受能力，堅持盡力而為，量力而行，實事求是原則確定待遇范圍和標準；增加門診病種能相應減少因為開藥而進行的住院治療；做好門診醫療保障后，將會減少大病、重病的發生等，都將有效減少醫保基金的支出，化解掉增加病種所帶來的基金支出，所以不會對醫保基金造成大的沖擊。

問：此次門診特慢病的用藥范圍如何調整？對特慢病患者的醫保待遇享受有什么影響？

答：原來我省城鎮職工和城鄉居民在享受門診特慢病待遇時，因不同的用藥范圍，造成不同參保人的待遇差，降低了參保群眾獲得感。

門診慢特病用藥范圍的調整，主要是按照“優先基藥，優先甲類，優先治療性用藥，優先考慮藥物經濟價值”的用藥原則；在基金可負擔的基礎上，按照保障范圍與保障能力相匹配的原則；結合原有病種用藥在我省醫療保險事業發展實際原則。在原城鎮職工特慢病用藥范圍基礎上，進行了多輪的評審，最終制定了《云南省基本醫療保險特殊病慢性病用藥范圍》。并明確藥品限定支付條件執行國家目錄規定，國家談判藥品，協議期滿后自動剔除用藥范圍，根據國家及省的相關調整依據和臨床用藥需求，適時動態調整用藥范圍。

此次調整對參保患者用藥有一些影響，主要是取消了部分輔助用藥，用藥更精準。

問：政策調整前后辦理特性病、慢性病卡有什么不同？

答：政策調整后，全省辦理門診特殊病、慢性病卡，會非常方便、快捷。

此次政策將以往各類非必需的門診特殊病、慢性病確認材料和蓋章證明都取消了，參保患者只要出具定點醫療機構具備資質的醫師，按診療規范診斷的特殊病、慢性病診斷書，即可醫保經辦窗口或定點醫療機構即時辦理備案，并及時享受門診特殊病、慢性病待遇。

全省醫保經辦機構也將按照確認備案統一、經辦流程統一、辦理時限統一、監督管理統一的“四統一”，做好一窗口受理、一次性告知、一站式辦結和最多跑一次的經辦服務，最大程度提供最優的服務，讓參保患者辦理方便、滿意舒心。

問：今后在什么樣的醫療機構、找什么樣的醫生可以開具診斷特殊病、慢性病的診斷書？

答：按照今年6月11日省醫保局、省衛健委印發的《關于統一全省基本醫療保險門診特殊病慢性病病種管理服務工作的通知》規定，所列的15種特殊病、25種慢性病需要在二級以上醫院由相應科室的主治醫師進行診斷。

比如：特殊病中的“惡性腫瘤”，需要在三級醫院，由腫瘤科的主治醫師以上的專科醫師進行診斷確診。

再比如：慢性病中“冠心病”，需要在二級以上醫院由心血管病專業的主治醫師進行診斷確診。