云?醫保問答

一、基本醫療保險有哪些類型？

答：基本醫療保險是面向我國所有公民的社會保險制度，無論有沒有工作，都能參加醫保。目前我國基本醫保有兩種：職工基本醫療保險(簡稱：職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(簡稱：居民醫保)。

職工醫保：主要面向單位的職工(機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位)，如果有了正式工作，就能夠隨單位參加職工醫保；進城務工的農民工也有權參加職工醫保，只要是有就業單位、簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的勞動者，用人單位應依法按照國家規定明確繳費責任，為其參加職工基本醫療保險。

如果不是單位職工：可參加城鄉居民基本醫療保險；也可以靈活就業人員身份(包括無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員)選擇參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。職工醫保在繳納規定年限后能夠享受退休免繳待遇。

大家可以根據自身的實際情況和需求，選擇參加職工醫保還是居民醫保。

二、職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險有什么區別？

答：首先，繳費多少不同。

職工醫保每月繳費一次，居民醫保每年繳費一次；累計算下來，職工醫保每年繳費會更多。

其次，享受待遇不同。

職工醫保繳費多，享受的待遇也要比居民醫保高一些，比如報銷比例高一些，還有個人賬戶可以用來在門診看病、藥店買藥。

第三，職工醫保在繳納規定年限后能夠享受退休免繳待遇。

居民醫保不存在免繳待遇，每年必須按時繳費才能夠享受待遇。

三、如何參加職工醫保？

答：職工醫保主要面向單位的職工，包括進城務工的農民工，只要在單位就業、簽訂勞動合同并與單位建立穩定勞動關系的勞動者，用人單位應依法按照國家規定明確繳費責任，為其參加職工基本醫療保險。

靈活就業人員(包括無雇工的個體工商戶、未在用人 單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員)也可參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

四、參保單位及個人如何繳費，應繳醫療保險費有哪些？

答：職工醫保每月繳費一次，由用人單位和職工共同繳納。

在職職工個人應當繳納的醫保費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納醫保的明細情況告知本人。

應繳的醫療保險費為以下兩項：

（1）基本醫療保險費（含生育保險費）：職工繳納的基本醫療保險費為本人 工資收入的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費為職工工資總額的6%左右；

（2）職工大額醫療費補助：由單位和個人共同負擔。

退休人員基本醫療保險個人不繳費，職工大額保險費補助由單位和個人共同承擔。

五、哪些人員可以參加居民醫保？

答：除職工以外的其他所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、在校就讀學生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經商和務工的外來人員的未成年子女以及國家和我省規定的其他人員都納入城鄉居民參保范圍。

六、如何參加城鄉居民基本醫療保險？

答：（一）本州、市戶籍新參保人員，本人攜帶身份證、戶口冊，于每年居民醫保參保期到就近、就便的社區居委會辦理參保業務。續保人員也可通過微信公眾號云南省網上稅務局自助繳費。

（二）非本州、市戶籍新參保人員，本人攜帶身份證、在參保地辦理的《云南省居住證》，于每年居民醫保參保期到居住的社區居委會辦理參保業務。未成年人可憑父母親在參保地的《云南省居住證》辦理參保手續。續保人員可通過微信公眾號云南省網上稅務局自助繳費。

（三）本州、市戶籍城鄉低保對象、城鄉重度殘疾人、城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人、農村五保供養對象、農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻，需提交民政、殘聯、人口與計生等相關部門出具的有效證件或證明材料。

七、新生兒如何參加城鄉居民醫療保險？

答：參保地戶籍新生兒，落戶后由監護人帶其戶口冊到社區辦理參保核定手續；

非參保地戶籍新生兒，落戶后由監護人帶其戶口冊和父母在參保地辦理的《云南省居住證》到社區辦理參保核定手續。新生兒未落戶的，可以憑出生醫學證明到經辦機構辦理參加。

八、城鄉居民、職工基本醫療保險關系轉移接續？

答：（一）居民醫保轉接職工醫保

已繳納了當年城鄉居民基本醫療保險費的參保人，在其待遇期內隨用人單位或以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險的，在享受城鎮職工醫療保險待遇之前，按城鄉居民醫療保險政策規定享受醫療保險待遇。在享受職工醫療保險待遇后，不再享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

（二）職工醫保轉接居民醫保

1.職工參保人在每年集中繳費期轉接城鄉居民基本醫療保險的參保人享受財政補助，按當年規定的個人繳費標準繳納城鄉居民基本醫療保險費；超過集中繳費期接當年城鄉居民基本醫療保險的參保人不享受財政補助，按當年個人繳費標準連同財政補助標準全額繳納城鄉居民基本醫療保險費。

2.職工停保后可轉接城鄉居民基本醫療保險。職工轉接城鄉居民基本醫療保險，在辦理職工醫保停保手續的次月底前辦理轉接城鄉居民基本醫療保險并繳費的，自原職工醫保關系中止時享受當年城鄉居民醫療保險待遇（即中斷期間享受居民醫保待遇）。次月底后轉接參加城鄉居民基本醫療保險的，自參保的次月起享受城鄉居民醫保待遇，中斷期間不享受醫保待遇。

3.對辦理職工醫保停保手續的參保人，打印“醫療保險關系接續告知單”，內容如下：城鎮職工醫療保險參保人×××，你已于×年×月×日（此時間設為辦理當日的日期）辦理了停保手續，請在×年×月×日（此時間設為辦理當日月次月15日）前到屬地醫保中心辦理城鄉居民或城鎮職工醫療保險接續手續，并按政策規定繳納醫療保險費，以保證你按政策規定享受醫療保險待遇。×××醫療保險中心，×年×月×日。

九、醫保可以報銷哪些醫療費用？

答：一般情況下，醫保費用的報銷遵循以下規則，只要符合這些規則的醫療費用，就可以報銷：

正常享受待遇期內（醫保沒斷繳）；

在定點醫療機構就醫；

符合醫保報銷范圍；

在起付線以上和封頂線之內。

相對的，在規則外的費用就不可以報銷。

十、什么是醫保報銷范圍？

答：由于醫保基金有限，不可能覆蓋所有的醫療需求，因此為保障參保人員的基本醫療用藥需求，合理控制醫療費用支出，規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫療保險制度的健康運行，醫療保障部門規定了基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍。

參保人員使用藥品、發生診療項目或使用醫療服務設施發生的費用，如果屬于醫保報銷范圍內的，可以按規定進行報銷；不屬于的，醫保不予報銷。

十一、什么是“起付線”和“封頂線”？

答：起付線指的是醫保基金的起付標準，是參保人員在定點醫療機構實際發生在醫保報銷范圍內的醫療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按比例報銷。根據地區、醫療機構、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同。

封頂線指的是醫保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內累計能從醫保基金獲得的最高報銷金額。封頂線以外的醫療費用，參保人可以通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等辦法解決。

十二、如何計算醫保報銷金額？

答：參保人就醫后，發生了藥品、診療等費用，其中藥品又包括“甲類”藥品和“乙類”藥品，那么報銷的方法是：

乙類藥扣除先自付后的費用，加上“甲類”藥品全部費用，再加上診療等費用中符合醫保規定的費用，可用于累計參保人當年的起付線。

對于超過起付線、未達封頂線的費用，依據患者本人參保類型、就醫醫院級別等按規定比例報銷。

簡單來說：醫保報銷的錢=（“甲類”藥品的全部費用+乙類藥品扣除自付的費用+其他符合醫保報銷的費用-起付線）x相應的報銷比例。

十三、參保人的醫保報銷費用，如果超出基本醫保封頂線的費用怎么辦？

答：超過基本醫保封頂線的部分，可根據實際醫療費用負擔情況，納入職工大額醫療費用補助和城鄉居民大病保險范圍。大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫療費用在基本醫保支付基礎上再給予進一步支付。

我省職工大病補充保險政策范圍內費用支付比例達到90%，封頂線各統籌區不同，大部分統籌地區在40萬左右，部分統籌地區沒有封頂限額。城鄉居民大病保險政策范圍內費用支付比例按照費用發生額分段報銷，最低可報銷60%，最高可報銷90%。封頂線為15萬左右。對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低50%，支付比例提高5個百分點，取消封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫療費用負擔。同時，還可以申請獲得相應醫療救助。

十四、同樣是醫保參保人，為什么有時候報銷比例不一樣？

答：可能有以下幾種情況：

（一）不同等級的醫療機構，報銷比例有所差異。從效率上講，有序就醫是社會最優選擇，國家鼓勵患者小病在基層醫院看，大病再去大醫院看。醫保部門為了對患者起到引導作用，在基層醫院報銷比例比在大醫院高，而且基層醫院的起付線也設置得比大醫院低。因此同樣類型的參保人在不同等級的醫療機構里產生的醫療費用，報銷比例會不同。

（二）在就診的醫療機構等級相同的條件下，職工醫保和居民醫保的報銷比例不同。由于職工醫保與居民醫保這兩個險種在參保和籌資上有差別，職工醫療保險年均繳費要幾千元，居民醫療保險年人均繳費只有幾百元，因此報銷待遇不同。在就診的醫療機構的等級相同的情況下，報銷的比例費用也不同，職工醫保的報銷比例要高一些，報銷的錢也多一些。

十五、這些情況下，醫保不能報銷，您都知道嗎？

答：按照《中華人民共和國社會保險法》《國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》規定，下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的。

（二）應當由第三人負擔的。

（三）應當由公共衛生負擔的。

（四）在境外就醫的。

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢。

十六、參保人在非定點醫療機構發生的門診搶救醫療費可以報銷嗎？

答：參保人在非定點醫療機構的門診搶救醫療費用由本人墊付，憑門診搶救病歷、病危通知單、檢查報告、化驗單、復式處方（二種以上的藥品應標注每項藥品的價格）和門診發票到所屬醫保經辦機構審核結算。參保人在非定點醫療機構門診搶救后，符合住院標準的，待病情平穩后，應轉入定點醫療機構住院治療。

十七、職工和城鄉居民醫保診療項目如何報銷？

答：職工和城鄉居民醫保診療項目分別按支付、部分支付和不予支付進行規定，“支付”類診療項目按統籌地區政策規定比例報銷；

“部分支付”類診療項目個人先支付10%，再按統籌地區政策規定比例報銷；

“不予支付”類診療項目由個人自費。由醫療機構自主定價的新增診療項目，醫保不予支付，由個人自費。

十八、參保人使用醫保醫用耗材如何報銷？

答：對醫保不予支付的診療項目，無論使用哪類耗材，醫保均不予報銷。在開展醫保支付的診療項目時，診療項目中無除外可收費耗材的，耗材不允許單獨收費，診療項目中明確除外可收費的耗材可另行收費。

十九、如果社保卡丟失，醫療費用應如何報銷？

答：參保人員在門、急診就醫時應刷卡結算。在新參保未發卡、急診未持卡、社會保障卡丟失、異地突發急診、社保卡掛失、異地就醫未能直接結算等情況時，參保患者可持醫保電子憑證結算或先行墊付，后需持相關材料進行手工報銷。

需手工報銷墊付的醫療費用時，參保人員一般應提供加蓋地市級以上財政/稅務監制章的費用收據聯、與收據相對應的明細清單；除此之外，門診就醫的還需提供與收據相對應的處方底聯、急診診斷證明，住院就醫的還需提供出院診斷證明等。具體情況按照各參保地政策執行。

二十、參加職工醫保后，參保人能夠享受怎樣的報銷待遇？

答：參保后享受門診、住院等醫療保障待遇。職工醫保門診，包括職工醫保普通門診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等待遇。同時，還具有個人賬戶。

職工醫保住院保障，政策范圍內住院費用報銷比例達到85%左右，統籌基金年最高支付限額（“封頂線”）達到當地職工年平均工資的6倍左右。