依申請醫(yī)療救助政策公示

依申請醫(yī)療救助政策公示

一、依申請醫(yī)療救助對象

結(jié)合實際，將依申請醫(yī)療救助對象分為三類。

第一類:因病致貧重病患者;

第二類:未實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助對象(含在本地區(qū)外參加基本醫(yī)療保險醫(yī)療救助對象、在認(rèn)定后至標(biāo)識前產(chǎn)生醫(yī)療費用的醫(yī)療救助對象);

第三類:對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后，年度醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)仍然較重的。

二、因病致貧重病患者認(rèn)定程序

按照部門監(jiān)測與個人申請相結(jié)合的方式進(jìn)行辦理。醫(yī)保部門每月5日前將非農(nóng)村低收入人口監(jiān)測預(yù)警信息推送給民政部門初審后，將信息提供給鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織人員入戶調(diào)查核實家庭情況，提出審核意見，提交相關(guān)審批表進(jìn)行認(rèn)定后，推送給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成標(biāo)識。也可由參保群眾自行到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)提出申請，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)入戶調(diào)查核實家庭情況，提出審核意見，報縣市民政部門認(rèn)定后，將認(rèn)定對象提供醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成標(biāo)識。

三、依申請醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

(一)第一類、第二類依申請醫(yī)療救助對象按照現(xiàn)行醫(yī)療救助政策給予救助。

(二)第三類依申請醫(yī)療救助對象按照現(xiàn)行傾斜救助政策給予救助。

四、依申請醫(yī)療救助辦理流程

(一)第一類依申請醫(yī)療救助對象認(rèn)定之前 90 天(含)內(nèi)所發(fā)生符合醫(yī)療救助政策的醫(yī)療費用，在人員標(biāo)識的同時由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療救助政策直接給予手工報銷。認(rèn)定后發(fā)生的醫(yī)療費用按政策給予救助。

(二)第二類依申請醫(yī)療救助對象由醫(yī)保部門采取系統(tǒng)篩查和個人申請相結(jié)合的方式進(jìn)行辦理，所發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)療救助政策的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療救助政策直接給予手工報銷。

(三)第三類依申請醫(yī)療救助對象按照部門監(jiān)測與個人申請相結(jié)合的方式進(jìn)行辦理，對符合政策的人員給予傾斜救助。

1.部門監(jiān)測。醫(yī)保部門每月5日前防止返貧致貧監(jiān)測預(yù)警信息按照救助對象認(rèn)定部門分別推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，經(jīng)民政和鄉(xiāng)村振興部門初步核實，提出擬給予傾斜救助的人員名單提供給鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行調(diào)查核實情況。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查核實與提出申請。鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)民政和鄉(xiāng)村振興部門提供的人員名單，組織干部會同村委會/社區(qū)入戶調(diào)查核實家庭成員、家庭人均可支配收入、家庭人均金融資產(chǎn)等基本情況，提出初步意見并明確是否存在返貧致貧風(fēng)險。并引導(dǎo)救助對象填寫《xx縣(市)依申請醫(yī)療救助申報及審批表》(附件 1)，同時收取醫(yī)療保險(含補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險)報銷后的結(jié)算單、出院證、發(fā)票、用藥匯總清單原件、身份證復(fù)印件和醫(yī)保卡戶復(fù)印件等。

3.醫(yī)保部門核實。鄉(xiāng)鎮(zhèn)將擬給予傾斜救助的人員名單、審批表及相關(guān)資料提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實醫(yī)療費用情況。申請人提交的報銷結(jié)算單等資料不全的，以醫(yī)保系統(tǒng)查詢?yōu)闇?zhǔn)。

4.部門認(rèn)定。醫(yī)保部門對醫(yī)療費用進(jìn)行核實后，分別將審批表等信息按照救助對象認(rèn)定部門分別推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定存在因病返貧致貧風(fēng)險且未消除風(fēng)險的監(jiān)測對象，民政部門認(rèn)定是否屬于支出型困難家庭成員，形成部門意見。

5.聯(lián)席評審。由縣市醫(yī)保部門牽頭，組織民政、財政、鄉(xiāng)村振興等部門召開依申請醫(yī)療救助工作專題會議，根據(jù)救助對象困難程度等因素一事一議、專題研究，確定傾斜救助金額，形成會議紀(jì)要。

6.公示。由縣市醫(yī)保部門對獲得傾斜救助的救助對象進(jìn)行公示，公示期為5個工作日。對未獲得救助的，向申請人說明理由、書面告知，并退回申請人的醫(yī)療救助申請資料。

7.資金撥付。公示無異議后，縣市醫(yī)保部門將醫(yī)療救助資金撥入申請對象指定的銀行賬戶。

醫(yī)療救助對象也可根據(jù)本人實際情況，由個人提出申請，填寫《xx縣(市)依申請醫(yī)療救助申報及審批表》(附件1)，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查核實、醫(yī)保部門核實、部門認(rèn)定、聯(lián)席評審、公示、資金撥付的程序進(jìn)行辦理依申請救助。

五、明確相關(guān)政策

(一)本規(guī)程所指的醫(yī)療救助對象指的是《楚雄州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)楚雄州健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案的通知》(楚政辦通〔2022〕32 號)和《關(guān)于印發(fā)楚雄州鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施細(xì)則的通知》(楚醫(yī)保〔2021〕59 號)明確的醫(yī)療救助對象。

(二)除復(fù)診和急診搶救外，未按照規(guī)范轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入依申請醫(yī)療救助支付范圍。

(三)醫(yī)療救助資金進(jìn)一步聚焦困難群眾，困難群眾需經(jīng)過相關(guān)部門認(rèn)定后才能享受到醫(yī)療救助待遇。

(四)廢止執(zhí)行《楚雄州醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步明確鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略保障對象醫(yī)療救助政策的通知》(楚醫(yī)保〔2022〕18 號)中明確的“對申請大病醫(yī)療救助，以及個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)超過全州非農(nóng)村低收入人口監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)(原則上按不高于全省居民人均可支配收入的 50%確定)的農(nóng)村參保人員，縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動將其信息推送至縣級鄉(xiāng)村振興、民政等部門進(jìn)行認(rèn)定，經(jīng)認(rèn)定存在因病返貧致貧風(fēng)險的，對其符合規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用予以救助，年度救助起付線為全州非農(nóng)村低收入人口監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，按照 50%支付比例救助，年度最高救助支付限額為3萬元”政策。

(五 )深度困難職工、相對困難職工經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后，按照工會的有關(guān)政策給予幫扶，醫(yī)保不再給予傾斜救助。

  (六)針對醫(yī)療救助對象不符合分級診療的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理和城鄉(xiāng)居民住院信息預(yù)警監(jiān)測分析中，積極核查患者的既往就診信息，如屬于復(fù)診患者，未出院的給予補(bǔ)辦規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù);已出院的符合辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的患者，通知患者或家屬帶齊資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療救助回補(bǔ)，確保醫(yī)療救助對象待遇享受到位。