武定縣醫療保障局基金監管典型案例通報（第一期）

為做好我縣醫療保障基金監管，合理規范使用老百姓的“救命錢”，根據國家、省、州醫療保障基金監管工作相關要求，現將我縣定點醫藥機構部分違規、違法行為進行通報，以期達到曝光一批，警示一批，教育一批，共筑醫?；鸨O管安全防線的目的。

一、武定吉慈堂正骨醫院重復收費、分解項目收費致醫療保障基金損失案

2022年2月15至16日，武定縣醫療保障局執法人員針對州醫療保障局交辦的武定吉慈堂正骨醫院存在重復收費、分解項目收費問題線索開展行政檢查。發現當事人在2019年1月至2021年9月期間存在以下違法行為：1.開展”游離皮片移植術”時，在收取“游離皮片移植術”費的同時收取“取皮術”費，涉及違法分解項目收費致醫療保障基金損失2880.00元；2.開展“中醫定向透藥療法”治療時，收取“中醫定向透藥療法”費的同時收取“貼敷療法”費。涉及違法分解項目收費致醫療保障基金損失5920.00元；3.開展“組織病理學檢查與診斷”檢查時，收取“組織病理學檢查與診斷”費和“組織病理學檢查與診斷類（第三塊蠟塊起）”費用，部分患者檢查報告中蠟塊數與其收費不符。涉及違法重復收費致醫療保障基金損失1485.00元。共計造成醫療保障基金損失10285.00元。2022年3月4日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對當事人作出以下處罰決定：1.責令退回損失的醫療保障基金10285.00元；2.處10285.00元罰款；3.約談醫院相關負責人，并限期整改。目前，當事人已主動履行完處罰決定。

二、武定中醫院分解項目收費致醫療保障基金損失案

2022年2月10至11日，武定縣醫療保障局執法人員針對楚雄州醫療保障局交辦的武定中醫院分解項目收費問題開展行政檢查。發現武定中醫院在2019年1月至2021年9月期間，將診療項目“燒傷換藥”內涵中已包含的“藥物及敷料（濕潤燒傷膏、磺胺嘧啶銀乳膏）”單獨計費，并上傳醫保結算，當事人違法分解項目收費致醫療保障基金損失68965.00元，武定縣醫療保障局于2022年3月4日，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》作出行政處罰決定如下：1.責令退回損失的醫療保障基金68965.00元，并處1倍罰金68965.00元；2.約談醫院相關負責人，并限期整改。目前，當事人已主動履行完處罰決定。

三、武定縣婦幼保健院重復收費致醫療保障基金損失案

2022年1月19至20日，武定縣醫療保障局對州醫療保障局反饋的武定縣婦幼保健院重復收費問題進行核查，發現武定縣婦幼保健院存在以下違法行為：1.在2019年2月至2021年10月期間，存在同一患者在同一時間段內重復收取護理費（在收取“特殊疾病護理費”的同時收取“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理費”；在收取“Ⅰ級護理費”的同時收取“Ⅱ級護理費”），并將費用上傳到武定縣醫療保險信息系統結算共13人次，涉及違法使用醫療保障基金3340.00元；2.在2020年5月至2021年9月期間，有2名出院患者在收取“卵巢囊腫剔除術”費的同時收取“剖腹探查術”費，有1名患者在收取“闌尾切除術”費的同時收取“剖腹探查術”費，并將費用上傳到武定縣醫療保險信息系統結算，涉及違法使用醫療保障基金1920.00元。武定縣婦幼保健院以上違法行為共造成醫療保障基金損失5260.00元。2022年1月21日，武定縣醫療保障局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》作出行政處罰決定如下：1.責令退回損失的醫療保障基金5260.00元，并處1倍罰金5260.00元；2.約談醫院相關負責人，并限期整改。目前，當事人已主動履行完處罰決定。

四、武定縣人民醫院重復收費違規使用醫保資金

2022年1月12至14日，武定縣醫療保障局對州醫療保障局反饋的武定縣人民醫院重復收費問題進行核查，發現武定縣人民醫院在2020年4月至2021年1月期間，開展經胃腸鏡檢查、治療后取樣病檢，在收取“內鏡組織活檢檢查與診斷”費的同時收取“手術標本病理檢查與診斷（普通包埋法）”費，重復收取“手術標本病理檢查與診斷（普通包埋法）”費，并將費用上傳到武定縣醫療保險信息系統結算，涉及違規使用醫保資金47460.00元。武定縣醫療保障局于2022年2月10日，根據《楚雄州醫療保險定點醫藥機構協議管理規定》、《楚雄州醫療保險定點醫療機構服務協議書》相關規定，作出如下處理決定：1.追回違規所得醫保資金47460.00元；2.醫院承擔違約金47460.00元；3.約談醫院相關負責人，并限期整改。目前，該院違法所得醫保資金47460.00元已全部追回，違約金47460.00元已繳納，違規行為已整改。

五、武定大同醫院超標準收費違規使用醫保資金

2021年9月13至16日，楚雄州醫療保障局基金監管飛行檢查組對武定大同醫院開展飛行檢查，發現武定大同醫院存在以下違規行為：1.在2019年2月至2020年1月期間，開展“經尿道前列腺電切術（等離子法）”，該手術最高限價800.00元，醫院按1600.00元上傳醫保結算，超標準違規使用醫保資金7200.00元;2.在2019年1月至11月期間，醫院使用的“懸浮紅細胞”，限價230元/單位，醫院分別按258.50元/單位、268.00元/單位、287.00元/單位上傳醫保結算，違規使用醫保資金1016.50元。共計違規使用醫保資金8216.50元。武定縣醫療保障局于2022年3月18日，根據《楚雄州醫療保險定點醫藥機構協議管理規定》、《楚雄州醫療保險定點醫療機構服務協議書》相關規定，作出如下處理決定：1.追回違規所得醫保資金8216.50元；2.約談醫院相關負責人，并限期整改。目前，該院違法所得醫保資金8216.50元已全部追回，違規行為已整改。

武定縣醫療保障局

2022年9月6日