2023年楚雄州違法違規使用醫保基金典型案例（第一期）

一、楚雄海亞老年病專科醫院有限公司違規使用醫保基金案

經查核，2021年12月至2022年10月期間，楚雄海亞老年病專科醫院有限公司存在誘導參保人員醫療消費違規行為，同時存在醫囑與上傳醫保項目不符和過度檢查違規問題。楚雄市醫保中心依照《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，對楚雄海亞老年病專科醫院有限公司作出如下處理：1.追回違規使用醫保基金18067.00元；2.暫停血液透析醫保結算業務1個月；3.約談醫院相關負責人并限期整改。目前，該院違規使用的醫保基金18067.00元已全部追回。

二、祿豐陽光醫院違法違規使用醫保基金案

經查核，2020年1月至2021年12月期間，祿豐陽光醫院存在超醫保支付政策范圍、串換收費、無指征檢查、多傳藥品費用進行醫保結算等違規問題。祿豐市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，對祿豐陽光醫院作出如下處理：1.追回2021年5月1日前違規使用醫保基金33048.18元，扣除違約金35279.60元；2.責令退回2021年5月1日后因串換收費造成醫保基金損失211.14元，并處造成醫保基金損失金額1倍211.14元罰款；3.約談醫院相關負責人并限期整改；4.對該院違規行為在全市范圍內通報批評。目前，該院違規使用的醫保基金33048.18元和違約金35279.60元已全部追回，損失的醫保基金211.14元已全部退回，行政罰款211.14元已全部上繳。

三、雙柏縣人民醫院違法違規使用醫保基金案

2022年6月，楚雄州醫療保障局對雙柏縣人民醫院開展飛行檢查時，發現雙柏縣人民醫院存在將說明書明確標識為一次性耗材的高頻手術電極（電刀筆）重復使用并上傳醫保結算違規問題，隨后將違規線索移交雙柏縣醫療保障局進一步調查核實。經查核，2021年1月至2021年12月期間，雙柏縣人民醫院存在重復收取高頻手術電極（電刀筆）費用違規問題。雙柏縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，對雙柏縣人民醫院作出如下處理：1.追回2021年5月1日前違規使用醫保基金40350.00元；2.責令退回2021年5月1日后因重復收費造成醫保基金損失81150.00元，并處造成醫保基金損失金額1倍81150.00元罰款；3.約談醫院主要負責人并限期整改。目前，該院違規使用的醫保基金40350.00元已全部追回，損失的醫保基金81150.00元已全部退回，行政罰款81150.00元已全部上繳。

四、牟定縣新橋鎮中心衛生院違法違規使用醫保基金案

經查核，2021年5月至2021年12月期間，牟定縣新橋鎮中心衛生院存在將耗材“14×17吋膠片（普通片等）和8×10吋膠片（普通片等）”串換為診療項目“14×17吋（普通片等）和8×10吋（普通片等）”收費并上傳醫保結算違規問題。牟定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，對牟定縣新橋鎮中心衛生院作出如下處理：1.責令退回2021年5月1日后因串換收費造成醫保基金損失448.60元，并處造成醫保基金損失金額1倍448.60元罰款；2.約談衛生院相關負責人并限期整改。目前，損失的醫保基金448.60元已全部退回，行政罰款448.60元已全部上繳。

五、南華骨傷科醫院違法違規使用醫保基金案

經查核，2020年1月至2021年8月期間，南華骨傷科醫院存在“同一天重復收取C—反應蛋白測定（免疫學法）費用并上傳醫保結算”違規問題。南華縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，對南華骨傷科醫院作出如下處理：1.追回2021年5月1日前違規使用的醫保基金33797.43元；2.責令退回2021年5月1日后因重復收費違規情形造成醫保基金損失5920.00元，并處造成醫保基金損失金額1倍5920.00元的罰款；3.約談醫院相關負責人并限期整改。目前，該院違規使用的醫保基金33797.43元已全部追回，損失的醫保基金5920.00元已全部退回，行政罰款5920.00元已全部上繳。

六、姚安縣人民醫院違規使用醫保基金案

經查核，2021年5月至2021年10月期間，姚安縣人民醫院存在超醫保支付政策范圍、超標準收費、串換收費等違規問題。姚安縣醫保中心依據《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，對姚安縣人民醫院作出如下處理：1.追回違規使用醫保基金33246.42元；2.約談醫院相關負責人并限期整改。目前，該院違規使用的醫保基金33246.42元已全部追回。

七、大姚平安醫院違法違規使用醫保基金案

經查核，2020年9月至2022年4月期間，大姚平安醫院存在將醫保基金不予支付的“B型鈉尿肽（BNP)測定（雙抗體免疫熒光法）”串換為“B型鈉尿肽（BNP）測定（酶免法等）”收費并上傳醫保結算違規問題。大姚縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，對大姚平安醫院作出如下處理：1.責令退回2021年5月1日后因串換項目收費造成醫保基金損失267712.00元，并處造成醫保基金損失金額1倍267712.00元的罰款；2.約談醫院相關負責人并限期整改。目前，損失的醫保基金267712.00元已全部退回，行政罰款267712.00元已全部上繳。

八、永仁縣人民醫院違規使用醫保基金案

2023年2月，楚雄州醫療保障局對永仁縣人民醫院開展專項檢查時，發現醫院將《云南省非營利醫療服務價格及基本醫療保險診療項目服務設施支付范圍》規定限工傷保險基金支付的“艾滋病聯合檢測（HIVcombin）”用于限定支付范圍外的住院患者，并將相關費用上傳醫保結算，涉嫌違規使用醫保基金39200.00元，隨后將違規線索移交永仁縣醫療保障局進一步調查核實。目前，永仁縣醫療保障局正在進一步調查核實中。

九、元謀博愛醫院違規使用醫保基金案

2022年1月，元謀縣醫療保障局在對全縣定點醫療機構開展醫保基金規范使用情況現場檢查時，發現元謀博愛醫院涉嫌違規使用醫保基金。經查核，元謀博愛醫院存在未按照衛生健康部門相關規定為患者建立住院病歷、未按照衛生健康部門服務資質相關規定開展診療活動、未嚴格履行服務協議到鄉鎮、外縣拉病人住院等違規問題。元謀縣醫保中心依據《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，對元謀博愛醫院作出如下處理：1.暫停醫療保障服務1個月；2.拒付未按規定書寫住院病歷11人次的住院費用。目前，該院違規使用的醫保基金26280.39元已全部追回，元謀縣醫療保險中心已中止該院醫保服務協議。

十、武定縣高橋中心衛生院違法違規使用醫保基金案

經查核，2021年1月至2022年8月期間，武定縣高橋中心衛生院存在將診療項目“中藥蒸汽浴治療”串換為“中藥熏洗治療（局部、半身）”、“中藥熏洗治療（全身）”收費并上傳醫保結算違規問題。武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，對武定縣高橋中心衛生院作出如下處理：1.責令退回2021年5月1日后因串換收費造成醫保基金損失16880.00元，并處造成醫保基金損失金額1倍16880.00元罰款；2.約談衛生院相關負責人并限期整改。目前，損失的醫保基金16880.00元已全部退回，行政罰款16880.00元已全部上繳。

十一、楚雄州中醫醫院違法違規使用醫保基金案

2022年11月，云南省醫療保障局對楚雄州中醫醫院開展飛行檢查時，發現楚雄州中醫醫院存在將《云南省非營利醫療服務價格及基本醫療保險診療項目服務設施支付范圍》中無項目編碼的“下肢肌腱吻合術”串換為“屈伸指肌腱吻合術”收費并上傳醫保結算違規問題，隨后將違規線索移交楚雄州醫療保障局進一步調查核實。經查核，2020年1月至2022年6月期間，楚雄州中醫醫院存在將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算違規問題。楚雄州醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，對楚雄州中醫醫院作出如下處理：1.追回2021年5月1日前違規使用醫保基金18300元；2.責令退回2021年5月1日后因將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算造成醫保基金損失10634.40元，并處造成醫保基金損失金額1.2倍12761.28元罰款；3.約談醫院相關負責人并限期整改。目前，該院違規使用的醫保基金18300元已全部追回，損失的醫保基金10634.40元已全部退回，行政罰款12761.28元已全部上繳。