武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠“4.25”物體打擊事故調查報告

2022年4月25日15時13分，武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠修理組工人熊某某、訾某某在進行球磨機檢修作業過程中發生磨機筒體內拆除的鋼制襯板打擊，致1人救治無效死亡、1人受傷的事故。

事故發生后，武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠于2022年4月25日18時26分向縣應急管理局報告了事故情況。接報后，縣應急管理局向縣人民政府總值班室和楚雄州應急管理局報告了事故情況的同時，立即組織相關人員趕赴事故現場開展應急處置工作。縣委書記對事故報告作出批示：要求縣人民政府成立工作組，迅速趕赴事故現場，有效搶救傷員；認真做好善后工作，同時深入查找事故原因，嚴肅追究各方責任；要舉一反三，加大督查，排除隱患，最大限度保障人民群眾生命財產安全。按照縣委書記的批示精神，縣人民政府縣長對事故應急處置工作也提了相關工作要求。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《云南省生產安全事故報告和調查處理規定》（云南省人民政府令第155號）等有關法律法規規定，2022年4月25日，縣人民政府成立了由縣應急管理局局長任組長，高橋鎮人民政府鎮長、縣應急管理局副局長、縣工信商務科技局副局長任副組長，縣紀委縣監委、縣公安局、縣衛生健康局、縣人力資源和社會保障局、縣總工會、縣應急管理局、高橋鎮人民政府等部門人員組成的武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠“4.25”事故調查領導小組（以下簡稱“調查組”），依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效”的要求和“四不放過”的原則，通過勘查事故現場、詢問相關人員、調查取證、查閱有關證件和資料以及分析論證，查明了事故經過、事故原因、財產損失、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故經過

2022年4月25日，武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠停產檢修生產線，當天上午8時左右，廠長楊某某組織指揮修理組工人熊某某、訾某某、楊某某等人對生產線的2442型球磨機進行檢修作業，主要工作內容為：球磨機筒體內球團清除、更換磨機襯板。作業開始前，廠長楊某某對檢修作業注意事項和相關操作對工人作了口頭交代，作業過程中，球磨機處于斷電狀態，球磨機電機與減速箱之間的傳動部位使用DN50的鋼管進行了固定。在磨機筒體內球團和襯板順利拆除的情況下，15時左右熊某某、訾某某兩人從檢修窗口進入到球磨機筒體內對已經拆除的磨機襯板進行搬運更換，因兩人在磨機筒體內搬運襯板作業導致磨機筒體受力不均發生間歇性轉動，致使用于固定磨機筒體傳動部位的鋼管自行脫落，磨機筒體隨即發生自轉，造成熊某某被筒體內拆除的襯板打壓受傷救治無效死亡、訾某某受傷的事故。

（二）應急救援情況

事故發生后，廠長楊某某及時叫來選廠修理組楊某某等其他工人對熊某某、訾某某兩人進行救援，同時撥打120急救中心電話。對磨機重新固定確保安全后，修理組工人楊某某迅速從檢修窗口進到磨機筒體內，此時的熊某某已經沒有反應，身上壓著3塊襯板，訾某某頭部受傷流血，身上壓著1塊襯板，意識還清醒，并對楊某某喊：“趕緊救我”。隨后，楊某某迅速將壓在兩人身上的襯板搬開，并將熊某某和訾某某依次從磨機檢修窗口抱了遞出來。15時30分左右，急救中心醫護人員到達現場后，迅速對兩人展開施救，熊某某因受傷較重，經醫務人員搶救無效后確認死亡，訾某某經緊急救治處理后被送往云南省第二人民醫院治療。

（三）善后處理情況

事故發生后，武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠善后工作態度積極，在武定縣高橋鎮人民調解委員會的主持調解下，與死者家屬于事故發生當晚達成了調解協議書，由武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠一次性賠償死者熊某某家屬100萬元死亡賠償金，全部死亡賠償金已于2022年4月26日前付清，同時武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠事故得到死者熊某某家屬的諒解，死者遺體已在武定縣殯儀館火化，并于2022年4月26日安葬。傷者訾某某在云南省第二人民醫院接受為期一個月的積極治療，傷情恢復良好，已轉回武定縣人民醫院恢復療養，并于6月18日出院回家，該起事故處置措施及時得當，未引起社會不良反應。

二、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

該起事故共造成1人死亡，1人受傷。

1.死亡人員：熊某某，男，居民身份證號碼：532329********1316，家住云南省楚雄彝族自治州武定縣高橋鎮。

2.受傷人員：訾某某，男, 居民身份證號碼：532329********2319，家住云南省楚雄彝族自治州武定縣高橋鎮。

（二）直接經濟損失情況

該起事故直接經濟損失約120萬元。

三、現場勘驗情況

事故發生單位為武定縣恒雄礦業有限公司鴻興選廠，該選廠位于武定縣高橋鎮。事故發生的具體地點為該選廠的一臺球磨機工作腔內，球磨機呈東西走向安裝，東面為球磨機的進料口，與進料輸送裝置相鄰；西面為動力裝置、聯動裝置和控制裝置，動力裝置為200KW三相電動機；球磨機上方約6米處有1臺電動單梁起重機，吊鉤所標標準起重重量為10噸，吊鉤下垂到距球磨機上方約1米，為靜止狀態，吊鉤上懸掛著一根直徑約為5厘米的鋼繩，長度約為10米，鋼繩半環繞球磨機滾桶，一端的掛耳掛在單梁起重機的吊鉤上，另外一端自然下垂。球磨機呈靜止狀態，球磨機工作部件為圓滾桶型，直徑約為2.4米，長度約為4.2米，桶身上有2個檢修窗口和數個襯板固定螺絲安裝孔，檢修窗口尺寸約為60厘米（長）*40厘米（寬），當時桶身處于靜止狀態，一個檢修窗口位于桶身垂直切面的北面，與垂直切面約呈90度角，另一個檢修窗口處于桶身垂直切面的正下方，與垂直切面重合。球磨機工作滾桶內有部分拆卸下來的襯板（材質為高耐磨鋼板）、鋼球（材質為高耐磨鋼）和襯板固定螺絲，每塊襯板尺寸大小為30厘米*20厘米*3厘米，重約30公斤；鋼球直徑約為10厘米，重量約為5公斤。球磨機整體安裝在鋼基座上，鋼基座安裝在混凝土基座上，基座長8.8米（含球磨機的工作裝置、傳動裝置、動力裝置）*寬3.3米*高1.8米（混凝土基座+鋼基座共高）。球磨機東面、北面各有一個簡易樓梯（由可移動式腳手架拆分而成），北面的簡易樓梯上有一塊明顯的血跡斑，呈不規則狀，大小約為3厘米。球磨機下方地面上散落著數量較多的球磨機襯板、鋼球、襯板固定螺絲。因搶救受傷人員需要，1名傷者已經送醫院緊急救治，1名傷者受傷勢過重死亡，停放在距出事地點約50米的空地上。

四、事故發生單位概況

武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠，公司住所：云南省楚雄彝族自治州武定縣高橋鎮；注冊號：532329100000443；公司類型：有限責任公司分公司；負責人：楊某某；公司成立時間：2005年1月10日；登記機關：楚雄州武定縣工商行政管理局；營業期限：長期；經營范圍：銅、鐵礦加工、銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

根據事故調查組調取的武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠管理資料和相關管理人員的調查詢問筆錄，反映出該公司未認真落實企業安全生產主體責任；主要負責人未按規定與從業人員簽訂安全生產責任書；對單位從業人員的安全生產教育和培訓不到位，教育、培訓、考核情況記錄不清不實；修理工不具備磨機檢修作業相關安全生產知識，生產作業過程中未按規定教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。

五、部門安全監管情況

（一）行業主管部門監管情況

武定縣應急管理局作為安全生產監管主責單位，按照安全生產監督檢查計劃工作要求，已將武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠納入2022年度重點檢查對象，執法檢查次數每季度不少于1次，2022年3月7日武定縣應急管理局副局長、非煤礦山股股長按規定對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠進行了第一季度的安全生產監督檢查，填發現場檢查記錄1份，發現問題4項，要求企業立即整改，并向企業提了5點工作要求。今年年初，武定縣應急管理局聯合省應急廳執法處和省級專家組對武定縣恒雄礦業經貿有限公司獅子口礦山和鴻興選廠進行現場執法檢查，針對企業存在問題，下發了限期整改指令書1份、強制措施決定書1份，責令停產停業整頓，查處違法行為5項，行政處罰罰款14.5萬元。

（二）屬地管理部門監管情況

高橋鎮人民政府作為安全生產監管屬地管理責任單位，按照年初與縣人民政府簽訂的安全生產責任狀，嚴格落實安全生產聯席會議制度，對轄區內的企業每月至少進行1次安全大檢查，不含重要時間節點和重大節假日等特定環境的專項檢查。今年1月至6月高橋鎮人民政府對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠已開展6次安全生產大檢查，填發現場檢查記錄6份，發現問題6項，對企業安全生產工作提了16點要求。

武定縣應急管理局和高橋鎮人民政府雖已按照2022年度安全生產監督檢查計劃要求對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠開展了安全檢查，但根據事故調查組調取的武定縣應急管理局和高橋鎮人民政府2022年1月以來對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠安全檢查記錄，反映出武定縣應急管理局和高橋鎮人民政府存在對企業停產檢修工作方面指導監督不到位的情況，相關監管工作人員在對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠開展現場安全檢查不實不細，對企業涉及安全生產工作關鍵環節、關鍵部位的業務檢查指導不足，對企業安全生產教育和培訓工作檢查指導不夠，檢查企業發現問題整改工作管理不閉環。

六、事故原因及性質

（一）直接原因

武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠修理工熊某某、訾某某接受安全生產教育培訓不夠全面，安全意識淡薄，不注意觀察和識別磨機內作業潛在的安全隱患，未認真遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程盲目施工，磨機檢修作業過程中采取的防護不當是導致該起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠落實安全生產主體責任不到位；對從業人員安全生產教育和培訓工作落實不到位，致使從業人員不具備崗位安全生產知識和技能；未按規定教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。

2.武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠安全生產管理機構以及安全管理人員未認真組織本單位安全生產教育和培訓；未認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患；在開展磨機檢修作業過程中未及時制止和糾正熊某某、訾某某等2人違反操作規程的行為。

（三）事故性質

經調查組調查分析，該起事故既有人的不安全行為，也有物的不安全狀態，并且存在管理上的缺失，認定該起事故是一起生產安全責任事故。事故等級為一般事故，事故類別為物體打擊事故。

七、責任認定及處理建議

（一）事故發生單位責任認定及處理建議

1.武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠，未認真落實企業安全生產主體責任；對從業人員安全生產教育和培訓工作落實不到位，致使從業人員不具備崗位安全生產知識和技能；未按規定教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，對該起事故發生負有主要責任。建議由武定縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定依法給予行政處罰。

2.熊某某，武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠修理工，作業過程中安全意識淡薄、未認真遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程盲目施工，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究相關責任。

3.訾某某，武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠修理工，作業過程中安全意識淡薄、未認真遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程盲目施工，對事故發生負有直接責任，建議由武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠對其進行批評教育，依照企業有關規章制度予以處理，并將處理結果報縣安委辦備查。

4.楊某某，武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠主要負責人，未認真落實單位全員安全生產責任制，創建企業安全生產標準化建設有差距；落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制有差距；督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患工作職責履行不到位，對該起事故發生負有主要領導責任。建議由武定縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定依法給予行政處罰。

5.楊某某，武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠廠長，組織從業人員開展安全生產教育培訓不到位；履行檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，制止和糾正違反操作規程行為職責不到位；組織指揮修理人員開展磨機檢修作業未按操作規程，采取防范措施不到位，對該起事故發生負有直接領導責任。建議由武定縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定依法給予行政處罰。

6.夏某，武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠安全員，履行檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，制止和糾正違反操作規程行為職責不到位，對該起事故發生負有直接監管責任。建議由武定縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定依法給予行政處罰。

（二）部門監管責任認定及處理建議

1.武定縣應急管理局，在履行安全監管職責過程中對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠安全檢查工作不實不細，對企業停產檢修工作業務和安全生產教育培訓指導督促不到位，對事故發生負有主要監管責任。建議責成武定縣應急管理局向縣人民政府作出深刻書面檢查。

2.高橋鎮人民政府，在履行屬地安全監管職責過程中對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠開展安全檢查工作不實不細，對企業停產檢修工作業務和安全生產教育培訓指導督促不到位，檢查企業發現問題整改工作管理不閉環，對事故發生負有屬地監管責任。建議責成高橋鎮人民政府向縣人民政府作出深刻書面檢查。

3.艾某某，中共黨員，現任武定縣應急管理局副局長，2021年5月開始分管非煤礦山股工作，領導武定縣應急管理局非煤礦山股對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠開展日常監督檢查工作，對事故發生負有領導責任。建議責成其向中共武定縣應急管理局黨組作出深刻書面檢查。

4.李某某，中共黨員，現任武定縣應急管理局非煤礦山股股長，任現職時間2013年3月，具體負責對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠開展日常監督檢查工作，對事故發生負有重要監管責任。建議中共武定縣應急管理局黨組取消其2022年度“評先評優”資格。

5.盛某某，中共黨員，現任高橋鎮人民政府副鎮長，分管安全生產工作，任現職時間是2021年10月，領導高橋鎮人民政府安全生產監督管理站對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠開展日常監督檢查工作，對事故發生負有屬地領導監管責任。建議責成其向高橋鎮人民政府作出深刻書面檢查。

6.宋某某，中共黨員，現任高橋鎮人民政府安全生產監督管理站站長，任現職時間是2018年1月，具體負責對武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠開展日常監督檢查工作，對事故發生負有重要屬地監管責任。建議高橋鎮人民政府取消其2022年度“評優評先”資格。

九、事故防范措施建議

該起事故教訓深刻、慘痛，同時也暴露出企業對安全生產主體責任落實不到位，安全教育、檢修現場管理等方面存在許多問題和薄弱環節。為深刻汲取事故教訓，有效防范類似事故的再次發生，提出如下防范措施：

（一）武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠要建立、健全本企業安全生產責任制，提高標準化作業水平，嚴格執行本企業安全生產規章制度和操作規程，認真組織開展好本企業安全生產教育和培訓，定期進行督促、檢查本企業的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，按照規定組織實施本企業的生產安全事故應急救援演練，制定和落實停產檢修計劃、停產檢修措施，恢復生產時，要研究制定切實可行的復工復產方案，確保企業、員工、社會安全。

（二）武定縣應急管理局要筑牢安全發展理念，加強監管執法隊伍建設，不斷提升監管業務水平，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要批示指示精神，強化底線思維和紅線意識，全面排查非煤礦山領域各類事故隱患，監管工作做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”，嚴防類似事故再次發生。

（三）高橋鎮人民政府一定要按照安全生產“分級負責、屬地管理、黨政同責”的原則，落實安全生產監管責任，分解落實安全生產控制指標，加強對本級相關職能部門以及轄區內生產經營單位安全生產工作的監督、指導、協調和考核工作。嚴格落實安全生產聯席會議制度，定期開展安全生產專項整治活動，督促生產經營單位排查和治理各類事故隱患，對發現安全生產違法行為及時制止，并向縣安全生產監督管理部門和其他有關部門報告。建立本轄區安全生產事故應急救援預案，定期組織演練，接到人身傷亡事故報告后，及時啟動救援程序。

（四）全縣各鄉鎮、各部門要舉一反三，深刻汲取事故教訓，進一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，夯實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，根據分管行業領域生產經營特點，制定切實有效的安全生產風險分級管控和隱患排查治理機制，不斷加大對分管行業領域安全生產工作的指導、協調、監督、考核，嚴防事故發生，最大限度保障人民群眾生命財產安全。

武定縣恒雄礦業經貿有限公司鴻興選廠“4.25”坍塌事故調查組

2022年6月24日