武定縣自來水廠“6.30”中毒窒息事故調查報告

2022年6月30日16時46分左右，武定縣自來水廠在武定縣城北片區開展供水管道閘閥井檢修作業過程中發生中毒窒息事故，導致下井檢修人員李某某中毒窒息，經120急救中心搶救無效死亡，施救人員李某某受傷住院。事故發生后，武定縣住房和城鄉建設局于2022年6月30日18時09分電話向縣應急局報告了事故情況。接報后，縣應急局向縣人民政府總值班室和楚雄州應急局報告事故情況的同時，立即組織相關人員趕赴事故現場開展應急處置工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《云南省生產安全事故報告和調查處理規定》（云南省人民政府令第155號）等有關法律法規規定，2022年7月1日，縣人民政府成立了由縣應急局局長、縣住房和城鄉建設局局長任組長，縣應急局、縣住房和城鄉建設局副局長任副組長，縣紀委縣監委、縣公安局、縣衛生健康局、縣人力資源和社會保障局、縣總工會、縣應急局、縣住房和城鄉建設局等部門人員組成的武定縣自來水廠“6.30”中毒窒息事故調查領導小組（以下簡稱“調查組”），依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效”的要求和“四不放過”的原則，通過勘查事故現場、詢問相關人員、調查取證、查閱有關證件和資料以及分析論證，查明了事故經過、事故原因、財產損失、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現報告如下：

一、事故發生單位概況

（一）事故發生單位基本情況。事故發生單位武定縣自來水廠，公司住所云南省楚雄彝族自治州武定縣獅山鎮，注冊資金574萬元，統一社會信用代碼：91532329431965082w，公司類型：全民所有制，法定代表人李某某，成立日期1987年，登記機關武定縣行政審批局，經營期限：長期，主要從事城鎮自來水生產和供應以及自來水管道設備安裝維修等業務，行政主管部門為武定縣住房和城鄉建設局。

（二）事故發生單位安全管理情況。武定縣自來水廠成立由廠長擔任組長，支部書記擔任副組長，副廠長、抄表組、辦公室、后勤組、安全保衛組、安裝修理隊等相關負責人為成員的安全生產管理機構，安全生產工作實行分級負責制，廠長于2022年1月3日分別與支部書記、安裝修理隊隊長簽訂了崗位安全生產責任書，安裝修理隊隊長又分別與安裝修理隊職工簽訂崗位安全生產責任書。

經調查組調查，武定縣自來水廠在安全生產工作方面存在：1.對職工開展崗位安全生產教育培訓工作不夠；2.落實有限空間作業安全生產管理制度和安全操作規程不到位，負責安全生產的管理人員和從事安裝修理崗位的職工對有限空間作業管理相關知識和能力未進行過專項培訓；3.未按規定配備專職或兼職安全生產管理人員；4.未按規定組織開展本單位應急救援演練；5.保證單位安全生產條件投入不足，應急物資儲備不足等問題。

（三）監管部門安全監管情況。根據中共武定縣委辦公室《關于印發武定縣住房和城鄉建設局職能配置、內設機構和人員編制的通知（武辦字〔2019〕54號）》文件明確武定縣住房和城鄉建設局負責指導監督城市市政供排水的建設、運營安全及工程質量，局內的供排水燃氣管理股為業務指導監管股室，明確一名班子成員分管武定縣自來水廠工作。武定縣住房和城鄉建設局于2022年4月26日與武定縣自來水廠簽訂了武定縣供排水企業安全生產責任狀，并在局務會和黨組會議上對武定縣自來水廠安全生產工作做過相關要求。近三個月以來，2022年4月13日、4月29日、5月16日武定縣住房和城鄉建設局在對武定縣自來水廠在建項目進行指導監督過程中，針對安全生產工作專門組織召開了約談會議，會上，武定縣住房和城鄉建設局有關領導和供排水燃氣管理股負責人對武定縣自來水廠在建項目建設過程中存在安全風險的分項分部工程施工、有限空間作業安全、加強職工安全生產教育、生產安全事故警示教育等方面作了特別的交代和提醒，但仍存在對武定縣自來水廠安全生產具體工作業務指導不足，現場檢查安全生產工作過程中不夠深入細致，未能及時發現企業生產經營過程中存在的問題和風險隱患，并督促企業及時進行整改等問題。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過。2022年6月30日上午8點左右，武定縣自來水廠安裝修理隊隊長張某對修理隊當天的全部工作內容作了安排，16時29分左右王某和李某某開著工程車趕往縣城北片區元武路與城北路交叉口東南側烏龍河公園公廁處理漏水問題，16時50分左右到達現場，該2人對現場漏水情況觀察后，兩人商量由李某某下到事故井內關閉水管閥門，王某在上面觀察漏水情況。打開事故井井蓋后，李某某在未采取防護措施的情況下沿著鋼筋焊接的梯子下到井底蹲在水管上準備關閉閥門，就在這時王某看見他一只腳從水管上滑了下去，接著他身體就靠在井壁上，王某叫他就無應答，王某接著就打電話和水廠支部書記楊某、廠長李某某報告情況，隨后撥打了110報警和119消防救援電話，大約過了4分鐘左右，楊某和廠里面另外一名工人李某某就趕到現場，情急之下，楊某和李某某迅速對李某某展開施救，李某某下井去拉李某某，楊某站在井壁的梯子上接力，結果李某某下到井底才幾秒鐘也倒在井底叫不答應，隨后廠長李某某、修理組組長張某、工人李某某等人陸續趕到現場，同時楊某撥打了120急救中心電話。

（二）救援情況。事故發生后，縣公安局獅山鎮派出所、武定縣消防救援大隊、武定縣人民醫院120急救中心先后趕到現場。到達現場后，消防救援隊伍迅速展開現場偵察，偵察結束后，指揮員對救援行動進行安排部署，部署準備完畢后，各組人員在指揮員的組織下迅速展開救援行動。首先，救援人員使用移動供氣源連接面罩對井內進行供氣，并于17時28分完成對井下的供氣。因為井內狹窄，只能安排一名消防員下井救援，其余兩名在井口操作三腳架。17時32分，下井救援隊員穿戴好空氣呼吸器和個人防護裝備以后，立即下井進行救援，因被困人員意識不清晰，并且井下空間狹窄，井上人員利用三腳架把救援安全腰帶吊下井內，下井人員利用救援安全腰帶系于李某某的腰部，連接三角架配合井上人員于17時41分將李某某拉出井外。隨后立即對李某某展開救援，由于李某某的左腳卡在了水管里面，下井人員先把安全腰帶系于腰部連接三腳架，因為被困人員陷入昏迷，身體呈蜷縮狀，不能通過井道，隨即又通過安全繩系于其肩部，配合三角架于17時52將其拉出。經過40分鐘的救援工作，兩名被困人員均已救出，隨即120救護人員迅速對李某某和李某某展開施救，經120救護人員現場搶救，李某某已無生命跡象，李某某尚有知覺，經現場緊急處理后送往武定縣人民醫院進一步治療。

三、事故應急救援處置評估

事故發生后，縣委、縣人民政府領導高度重視，對事故應急處置工作作了重要指示，要求不惜一切代價搶救傷員，并做好死者家屬安撫工作，盡快查明事故原因，追究相關責任，嚴防類似事故再次發生。在該起事故應急處置過程中，公安、消防、應急、醫院等部門行動迅速，配合緊密，科學施救，傷員得到了及時救治。武定縣住房和城鄉建設局和武定縣自來水廠在家屬安撫和善后工作方面以人為本，依法依規開展善后工作，通過與死者家屬反復溝通協商，死者尸體已于2022年7月25日在武定縣殯儀館火化，并于當天下午在五鳳山公墓安葬。傷者李某某在云南省第三人民醫院接受近一個月的積極治療，傷情恢復良好，并于2022年7月20日出院回家，現已正常上班。經評估，該起事故應急救援處置及時高效，未出現新的傷亡及影響社會穩定的問題。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況。該起事故共造成1人死亡，1人受傷。

1.死亡人員：李某某，男，居民身份證號碼：532329********0516，家住云南省楚雄彝族自治州武定縣獅山鎮。

1.受傷人員：李某某，男，居民身份證號碼：532329********1938，家住云南省楚雄彝族自治州武定縣獅山鎮。

（二）直接經濟損失情況。根據《企業職工傷亡事故經濟損失賠償標準》（GB6721）及《國家安監總局印發關于生產安全事故調查處理中有關問題規定的通知》（安監總政法〔2013〕115號）等規定，認定該起事故直接經濟損失約100萬元。

五、事故發生原因及性質

（一）事故發生原因。

1.直接原因

（1）武定縣自來水廠安裝修理隊工人李某某，安全意識淡薄，未嚴格執行有限空間作業安全管理制度和安全操作規程，缺乏有限空間作業相關知識，在作業環境、作業程序、安全防護設備和個體防護設備均不符合要求的情況下，盲目進入管道閘閥井作業，存在人的不安全行為和環境的不安全因素，是導致該起事故的直接原因。

（2）武定縣自來水廠安裝修理隊工人李某某，缺乏有限空間作業事故應急救援相關知識，在未采取安全防護措施的情況下，盲目下井對李某某進行施救，存在人的不安全行為和環境的不安全因素，是導致該起事故的又一直接原因。

2.間接原因

（1）武定縣自來水廠落實安全生產主體責任不到位，組織職工開展安全生產教育和培訓不夠，根據本單位所從事的生產經營活動特點，未組織負責安全生產的管理人員和從事修理崗位的職工對有限空間作業相關知識和技能開展專項培訓，落實有限空間作業安全管理制度和操作規程不到位，存在管理上的缺失，間接導致修理工李某某、王某盲目進入有限空間作業，修理工李某某盲目進入施救的行為。

（2）武定縣自來水廠安全生產管理機構以及安全生產管理人員對單位從事修理崗位的職工開展崗位安全生產教育和培訓工作落實不到位，安全生產管理人員不具備有限空間作業管理相關知識和能力，未嚴格執行有限空間作業審批制度，對派出施工作業人員李某某、王某現場作業安全管理和采取防護措施監管不到位，間接導致李某某、王某盲目進入有限空間作業行為。

（二）事故性質。

1.事故性質：經調查組調查分析，該起事故既有人的不安全行為，也有環境的不安全因素，并且存在管理上的缺失，認定該起事故是一起生產安全責任事故。

2.事故等級：一般事故。

3.事故類別：中毒窒息。

六、事故責任認定及處理建議

（一）對事故發生單位責任認定及處理建議。

武定縣自來水廠，保證安全生產條件所必需的資金投入不足；對從業人員安全生產教育和培訓工作落實不到位，致使從業人員不具備有限空間作業安全生產知識和技能；未按規定教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，對該起事故發生負有主體責任。建議由武定縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定依法給予行政處罰。

（二）對事故發生單位相關責任人責任認定及處理建議。

1.李某某，武定縣自來水廠安裝修理隊工人，安全意識淡薄，未嚴格執行有限空間作業安全管理制度和安全操作規程，缺乏有限空間作業知識，盲目下井開展檢修作業，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究相關責任。

2.王某，武定縣自來水廠安裝修理隊工人，安全意識淡薄，未嚴格執行有限空間作業安全管理制度和安全操作規程，缺乏有限空間作業知識，盲目開展檢修作業，對事故發生負一定責任，建議由武定縣自來水廠對其進行批評教育，依照企業有關規章制度予以處理，并將處理結果報縣應急管理局備案。

3.李某某，武定縣自來水廠安裝修理隊工人，缺乏有限空間作業事故應急救援相關知識，在未采取安全防護措施的情況下，盲目下井對李某某進行施救是導致自身受傷的直接原因，鑒于其盲目施救導致自己受傷的原因是救援他人，建議免于追究相關責任，由武定縣自來水廠對其進行安全生產知識再教育再培訓。

4.李某某，中共黨員，現任武定縣自來水廠廠長、系法定代表人，主持武定縣自來水廠全面工作。履行組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，保證本單位安全生產投入的有效實施，組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案職責不到位，對該起事故發生負有主要領導責任。建議由武定縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定依法給予行政處罰，并由中共武定縣住房和城鄉建設局黨組對其進行誡勉問責。

5.楊某，中共黨員，現任武定縣自來水廠黨支部書記，分管自來水廠凈水廠區、安裝修理隊及供水調度工作。協助本單位主要負責人履行安全生產管理職責不到位，對安裝修理隊安全生產工作指導監督不到位，履行組織或者參與本單位安全生產教育和培訓；組織或者參與本單位應急救援演練；檢查本單位安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理建議職責不到位，對該起事故發生負有直接領導責任。建議由武定縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定依法給予行政處罰，并由中共武定縣住房和城鄉建設局黨組對其進行誡勉問責。

6.張某，中共黨員，現任武定縣自來水廠修理隊隊長，負責城鎮供水管道安裝維修工作。協助分管領導抓好安裝修理隊安全生產工作履職不到位，作為修理隊隊長對派出施工作業人員監管不到位，履行組織或者參與本單位安全生產教育和培訓；組織或者參與本單位應急救援演練；檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理建議；制止和糾正違反操作規程行為職責不到位，對該起事故發生負有直接監管責任。建議由武定縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定依法給予行政處罰，并由武定縣自來水廠撤銷其安裝修理隊隊長職務。

（三）對監管部門責任認定及處理建議。

武定縣住房和城鄉建設局，在武定縣自來水廠供排水項目建設、運營過程中，對安全生產工作具體業務指導不足，現場檢查安全生產工作不夠深入細致，未能及時發現企業生產經營過程中存在的問題和風險隱患，未督促企業及時進行整改，對事故發生負有主要監管責任，建議責成武定縣住房和城鄉建設局向縣人民政府作出深刻書面檢查。

（四）對監管部門相關責任人責任認定及處理建議。

1.晏某某，中共黨員，現任武定縣住房和城鄉建設局副局長，分管武定縣自來水廠工作，任現職時間2021年3月。在領導武定縣住房和城鄉建設局供排水和燃氣管理股對武定縣自來水廠安全生產工作進行監督檢查時不夠深入細致，未能及時發現并指出武定縣自來水廠供排水項目建設、運營過程中存在的問題和風險隱患，對該起事故發生負有領導監管責任，建議責成其向中共武定縣住房和城鄉建設局黨組作出深刻書面檢查。

2.王某某，中共黨員，現任武定縣住房和城鄉建設局供排水和燃氣管理股股長，負責武定縣自來水廠日常業務指導監督工作，任現職時間2019年12月。在日常監管過程中，對武定縣自來水廠安全生產工作具體業務指導不足，針對武定縣自來水廠供排水項目建設、運營過程中存在的問題隱患未及時發現并督促企業進行整改，對該起事故發生負有重要監管責任，建議中共武定縣住房和城鄉建設局黨組對其進行提醒談話，并取消其2022年度“評先評優”資格。

七、事故防范措施建議

該起事故教訓深刻、慘痛，同時也暴露出企業對安全生產主體責任落實不到位，安全生產教育培訓、檢修現場管理等方面存在諸多問題和薄弱環節。為深刻汲取事故教訓，有效防范類似事故的再次發生，提出如下防范措施：

（一）武定縣自來水廠一定要認真汲取事故教訓，舉一反三。在生產經營過程中嚴格落實企業安全生產主體責任，建立、健全企業安全生產責任制，加強對全員安全生產責任落實情況的監督考核，保證全員安全生產責任制的落實，認真落實有限空間作業安全生產管理制度和操作規程，認真制定并實施有針對性的安全生產教育和培訓計劃，不斷提高職工安全生產意識和安全生產過程中風險辨識能力，嚴防類似事故再次發生，確保企業、員工、社會安全。

（二）武定縣自來水廠安全生產管理機構以及安全生產管理人員一定要認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議，作業過程中嚴格執行單位安全生產規章制度和操作規程，加強自身安全生產專業知識學習培訓，不斷提高安全生產監督管理水平，加強對外出施工作業人員現場安全監督管理，特別是加強有限空間等特殊作業環境下的安全監管，確保施工作業過程中的安全。

（三）武定縣住房和城鄉建設局一定要認真貫徹落實中央、省、州、縣各級關于安全生產工作的指示批示精神，持續加大對分管行業領域安全生產工作的指導、協調、監督、考核，不斷夯實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的工作要求。嚴格按照縣委、縣人民政府開展安全隱患“大起底，大排查”整治工作要求，認真開展監管行業領域各類生產安全事故隱患排查整治工作，做到“精準處置、動態清零”。

（四）全縣各鄉鎮、各部門一定要清醒認識當前安全生產面臨的嚴峻形勢，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要批示指示精神，不斷強化安全生產底線思維和紅線意識。進一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，根據分管行業領域生產經營特點，制定切實有效的安全生產風險分級管控和隱患排查治理機制，監管工作做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”，減少預防各類事故發生，最大限度保障人民群眾生命財產安全。

武定縣自來水廠“6.30”中毒窒息事故調查組

2022年8月26日