武定縣違法違規使用醫保基金案例通報（2024年第二期）

一、武定吉慈堂正骨醫院違法違規使用醫保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州醫療保障局專項檢查組按照《楚雄州醫療保障局2023年醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》對武定吉慈堂正骨醫院合理使用醫療保險基金及醫保政策執行情況進行檢查，發現當事人在2022年1月1日至2022年12月31日期間，涉嫌重復收費、串換收費、分解收費，造成醫療保障基金損失3368.80元，2024年7月4日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第三十八條，給予當事人：1、責令退回損失的醫療保障基金3368.80元；2、處造成損失金額1倍3368.80元罰款。目前，損失的醫療保障基金已全部退回，罰款已繳清。

二、武定中醫院違法違規使用醫保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州醫療保障局專項檢查組按照《楚雄州醫療保障局2023年醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》對武定中醫院合理使用醫療保險基金及醫保政策執行情況進行檢查，發現當事人在2022年1月1日至2022年12月31日期間，涉嫌串換收費、分解收費，造成醫療保障基金損失3932.40元，2024年7月4日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第三十八條，給予當事人：1、責令退回損失的醫療保障基金3932.40元；2、處造成損失金額1倍3932.40元罰款。目前，損失的醫療保障基金已全部退回，罰款已繳清。

三、武定大同醫院違法違規使用醫保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州醫療保障局專項檢查組按照《楚雄州醫療保障局2023年醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》對武定大同醫院合理使用醫療保險基金及醫保政策執行情況進行檢查，發現當事人在2022年1月1日至2022年12月31日期間，涉嫌重復收費、分解收費、超標準收費，造成醫療保障基金損失4804.40元，2024年7月4日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第三十八條，給予當事人：1、責令退回損失的醫療保障基金4804.40元；2、處造成損失金額1倍4804.40元罰款。目前，損失的醫療保障基金已全部退回，罰款已繳清。

四、武定縣插甸鎮衛生院違法違規使用醫保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州醫療保障局專項檢查組按照《楚雄州醫療保障局2023年醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》對武定縣插甸鎮衛生院合理使用醫療保險基金及醫保政策執行情況進行檢查，發現當事人在2022年1月1日至2022年12月31日期間，涉嫌串換收費，造成醫療保障基金損失7148.50元，2024年7月5日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第三十八條，給予當事人：1、責令退回損失的醫療保障基金7148.50元；2、處造成損失金額1倍7148.50元罰款。目前，損失的醫療保障基金已全部退回，罰款已繳清。

五、武定縣婦幼保健計劃生育服務中心（武定縣婦幼保健院）違法違規使用醫保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州醫療保障局專項檢查組按照《楚雄州醫療保障局2023年醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》對武定縣婦幼保健計劃生育服務中心（武定縣婦幼保健院）合理使用醫療保險基金及醫保政策執行情況進行檢查，發現當事人在2022年1月1日至2022年12月31日期間，涉嫌分解收費、超標準收費上傳醫保結算，致醫療保障基金損失18754.41元，2024年7月5日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第三十八條，給予當事人：1、責令退回損失的醫療保障基金18754.41元；2、處造成損失金額1倍18754.41元罰款。目前，損失的醫療保障基金已全部退回，罰款已繳清。

六、武定縣人民醫院違法違規使用醫保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州醫療保障局專項檢查組按照《楚雄州醫療保障局2023年醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》對武定縣人民醫院合理使用醫療保險基金及醫保政策執行情況進行檢查，發現當事人在2022年1月1日至2022年12月31日期間，涉嫌重復收費、分解收費、串換項目收費、超標準收費上傳醫保結算致醫療保障基金損失44985.60元，2024年7月5日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第三十八條，給予當事人：1、責令退回損失的醫療保障基金44985.60元；2、處造成損失金額1倍44985.60元罰款。目前，損失的醫療保障基金已全部退回，罰款已繳清。

七、武定縣田心鄉衛生院違法違規使用醫保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州醫療保障局專項檢查組按照《楚雄州醫療保障局2023年醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》對武定縣田心鄉衛生院合理使用醫療保險基金及醫保政策執行情況進行檢查，發現當事人在2022年1月1日至2022年12月31日期間，涉嫌串換收費、分解項目收費上傳醫保結算致醫療保障基金損失605.2元，2024年5月10日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第三十八條，給予當事人：1、責令退回損失的醫療保障基金605.2元；2、處造成損失金額1倍605.2元罰款。目前，損失的醫療保障基金已全部退回，罰款已繳清。

八、武定縣高橋中心衛生院違法違規使用醫保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州醫療保障局專項檢查組按照《楚雄州醫療保障局2023年醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》對武定縣高橋中心衛生院合理使用醫療保險基金及醫保政策執行情況進行檢查，發現當事人在2022年1月1日至2022年12月31日期間，涉嫌重復收費、分解收費、超標準收費致醫療保障基金損失879.33元，2024年5月10日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第三十八條，給予當事人：1、責令退回損失的醫療保障基金879.33元；2、處造成損失金額1倍879.33元罰款。目前，損失的醫療保障基金已全部退回，罰款已繳清。

九、武定縣獅山鎮衛生院違法違規使用醫保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州醫療保障局專項檢查組按照《楚雄州醫療保障局2023年醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》對武定縣獅山鎮衛生院合理使用醫療保險基金及醫保政策執行情況進行檢查，發現當事人在2022年1月1日至2022年12月31日期間，涉嫌分解收費上傳醫保結算致醫療保障基金損失1017.50元，2024年5月9日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第三十八條，給予當事人：1、責令退回損失的醫療保障基金1017.50元；2、處造成損失金額1倍1017.50元罰款。目前，損失的醫療保障基金已全部退回，罰款已繳清。

十、武定縣貓街鎮衛生院違法違規使用醫保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州醫療保障局專項檢查組按照《楚雄州醫療保障局2023年醫療保障基金監管飛行檢查工作方案》對武定縣貓街鎮衛生院合理使用醫療保險基金及醫保政策執行情況進行檢查，發現當事人在2022年1月1日至2022年12月31日期間，涉嫌分解項目收費致醫療保障基金損失1196.70元，2024年5月9日，武定縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第三十八條，給予當事人：1、責令退回損失的醫療保障基金1196.70元；2、處造成損失金額1倍1196.70元罰款。目前，損失的醫療保障基金已全部退回，罰款已繳清。

十一、武定縣插甸鎮衛生院違規結算醫保基金案

根據日常審核發現問題線索，2024年7月26日至2024年9月30日，武定縣醫療保險中心對武定縣插甸鎮衛生院口腔科開展了重點稽核檢查。發現武定縣插甸鎮衛生院在2021年11月1日—2024年8月31日期間，存在以下問題：1.醫務人員無執業資格開展醫療服務；2.為非定點醫療機構提供醫療費用醫保結算；3.履行醫保服務協議不到位，內部管理嚴重缺失，信息系統基礎數據動態維護不及時。涉及違規結算醫保基金138436.07元。2024年10月10日，武定縣醫療保險中心根據《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議范本（試行）》相關條款規定，追回武定縣插甸鎮衛生院違規結算的醫保基金138436.07元。并將處理情況函告衛健部門。

十二、武定縣白路鎮衛生院違規結算醫保基金案

根據日常審核發現問題線索，2024年7月26日至2024年9月30日，武定縣醫療保險中心對武定縣白路鎮衛生院口腔科開展了重點稽核檢查。發現武定縣白路鎮衛生院在2021年11月1日—2024年8月31日期間，存在以下問題：1.醫務人員無執業資格開展醫療服務；2.為非定點醫療機構提供醫療費用醫保結算；3.履行醫保服務協議不到位，內部管理嚴重缺失，信息系統基礎數據動態維護不及時。涉及違規結算醫保基金165868.04元。2024年10月10日，武定縣醫療保險中心根據《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議范本（試行）》相關條款規定，追回武定縣白路鎮衛生院違規結算的醫保基金165868.04元。并將處理情況函告衛健部門。

十三、武定縣環州鄉衛生院違規結算醫保基金案

根據日常審核發現問題線索，2024年7月26日至2024年9月30日，武定縣醫療保險中心對武定縣環州鄉衛生院口腔科開展了重點稽核檢查。發現武定縣環州鄉衛生院在2021年11月1日—2024年8月31日期間，存在以下問題：1.醫務人員無執業資格開展醫療服務；2.為非定點醫療機構提供醫療費用醫保結算；3.履行醫保服務協議不到位，內部管理嚴重缺失，信息系統基礎數據動態維護不及時。涉及違規結算醫保基金44236.13元。2024年10月10日，武定縣醫療保險中心根據《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議范本（試行）》相關規定，追回武定縣環州鄉衛生院違規結算的醫保基金44236.13元。并將處理情況函告衛健部門。

十四、武定縣田心鄉衛生院違規結算醫保基金案

根據日常審核發現問題線索，2024年7月26日至2024年9月30日，武定縣醫療保險中心對武定縣田心鄉衛生院口腔科開展了重點稽核檢查。發現武定縣田心鄉衛生院在2021年11月1日—2024年8月31日期間，存在以下問題：1.為非定點醫療機構提供醫療費用醫保結算；2.履行醫保服務協議不到位，內部管理嚴重缺失。涉及違規結算醫保基金8239.28元。2024年10月10日，武定縣醫療保險中心根據《楚雄州醫療保障定點醫療機構服務協議范本（試行）》相關條款規定，追回武定縣田心鄉衛生院違規結算的醫保基金8239.28元。并將處理情況函告衛健部門。

十五、云南德仁心醫藥連鎖有限公司德仁心藥房武定縣域內定點零售藥店違約違規結算醫保基金案

2024年7月18日至2024年9月11日，武定縣醫療保險中心根據《楚雄州醫療保險中心關于核查云南德仁心醫藥連鎖有限公司德仁心藥房武定縣連鎖藥店違規行為的通知》，對云南德仁心醫藥連鎖有限公司德仁心藥房武定縣域內12家零售藥店開展專項檢查。發現云南德仁心醫藥連鎖有限公司德仁心藥房武定靜城路店、武定福星共同店，在2024年1月至2024年6月期間，為未取得醫保定點資格的云南德仁心醫藥連鎖有限公司元謀元祥街店、云南德仁心醫藥連鎖有限公司武定獅山大道店通過視屏刷卡的方式提供醫保結算，共涉及違規結算醫保基金8524.54元。2024年9月11日，武定縣醫療保險中心依據《楚雄州醫療保障定點零售藥店服務協議范本（試行）》相關條款規定，對云南德仁心醫藥連鎖有限公司違約違規行為作出以下處理：1.追回違規結算的醫保基金8524.54元；2.解除云南德仁心醫藥連鎖有限公司德仁心藥房武定靜城路店、武定福星共同店醫保服務協議；3.約談云南德仁心醫藥連鎖有限公司主要負責人及相關責任人。

武定縣醫療保障局

2024年11月14日