武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部“2.27”高處墜落事故調(diào)查報告

2022年2月27日上午10時30分左右，武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部經(jīng)營者蔣某某找臨時工楊某某、楊某某等人在插甸鎮(zhèn)長沖石材加工片區(qū)對武定擁金塑業(yè)有限公司因雪災后受損的彩鋼瓦大棚頂部拆除作業(yè)時，楊某某不慎跌落在水泥地板上，造成頭部破裂流血，經(jīng)搶救無效死亡。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）和《云南省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（云南省人民政府令第155號）等有關法律法規(guī)，2022年2月27日，縣人民政府成立了由縣應急管理局局長任組長，縣應急管理局副局長、縣工信商務科技局副局長任副組長，縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣衛(wèi)生健康局、縣人力資源和社會保障局、縣總工會、縣應急管理局、插甸鎮(zhèn)人民政府等部門人員組成的武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部“2.27”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

調(diào)查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規(guī)、注重實效”的要求和“四不放過”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場、詢問相關人員、調(diào)查取證、查閱有關證件和資料以及分析論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、財產(chǎn)損失、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故經(jīng)過

武定擁金塑業(yè)有限公司發(fā)生事故的廠房系武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部2020年12月起開始建設，雙方簽訂有《彩鋼瓦安裝工程協(xié)議》，約定施工過程中出現(xiàn)的安全事故責任由武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部負責，工程完工后，若因材料、焊接等出現(xiàn)的質(zhì)量問題，一年之內(nèi)由武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部負責無償維修，若因地質(zhì)災害或不可抗拒的因素造成的損失與武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部無關，2021年5月20日完成基建項目，項目建成后未投入生產(chǎn)。2022年2月22日上午9點26分，武定擁金塑業(yè)有限公司廠長鄧某某打電話給武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部經(jīng)營者蔣某某去看被雪壓垮的廠房，蔣某某認為廠房是被雪壓垮的，所以沒有去。2月23日上午9時左右鄧某某再次打電話給蔣某某看被雪壓垮的廠房，并于10時左右駕車到武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部接蔣某某去武定擁金塑業(yè)有限公司看被雪壓垮的廠房，同行人員還有張某某，2020年武定擁金塑業(yè)有限公司建廠房時張某某也負責建設了一部分。2022年2月23日下午4時45分，武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部經(jīng)營者蔣某某打電話叫楊某某到武定擁金塑業(yè)有限公司拆除因雪災后受損的彩鋼瓦大棚頂部，2月23日楊某某通過打電話、轉(zhuǎn)告等方式聯(lián)系到楊某某、楊某某、姜某某、付某某、董某某。2022年2月24日上午9時左右，武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部經(jīng)營者蔣某某的兒子蔣某某和楊某某到武定擁金塑業(yè)有限公司查看因雪災后受損的彩鋼瓦大棚頂部如何拆除事宜。2月25日開始拆除彩鋼瓦大棚頂部，2月25日至26日，楊某某、楊某某、楊某某、姜某某四人負責拆除彩鋼瓦大棚頂棚，付某某、董某某在地面上負責搬運拆下來的彩鋼瓦，蔣某某負責現(xiàn)場指揮、安全管理和計工工作，偶爾在地面上參與搬運拆下來的彩鋼瓦。2月25日至26日楊某某、楊某某、楊某某、姜某某、付某某、董某某往返武定擁金塑業(yè)有限公司均乘坐楊某某、蔣某某駕駛的車輛。2月27日楊某某、楊某某、楊某某、姜某某、付某某、董某某乘坐楊某某駕駛的車輛到武定擁金塑業(yè)有限公司進行彩鋼瓦大棚頂部拆除作業(yè)，楊某某、楊某某、楊某某三人負責拆除彩鋼瓦大棚頂棚，姜某某、付某某、董某某在地面上負責搬運拆下來的彩鋼瓦，當天無現(xiàn)場指揮和安全管理人員，上午10時30分左右，頂棚上的一塊彩鋼瓦被風吹起，楊某某被風吹起的彩鋼瓦彈到塑料纖維瓦上，塑料纖維瓦受損后楊某某墜落到水泥地板上，造成頭部破裂，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部經(jīng)營者蔣某某立即撥打120急救電話，楊某某、楊某某、付某某、姜某某、董某某等人把楊某某抬起來放在一張油布上，拿衣服蓋在他身上。上午10時35分鐘左右插甸鎮(zhèn)120急救車趕到現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)務人員診斷楊某某已無生命特征。楊某某已無生命特征后，蔣某某立即撥打110電話報警。

2022年2月27日上午11時40分左右，武定擁金塑業(yè)有限公司廠長鄧某某向插甸鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)管委會報告事故，插甸鎮(zhèn)人民政府于上午11時43分打電話向縣應急管理局報告事故?？h應急管理局接到事故報告后，于上午11時45分向縣政府主要領導作了報告，主要領導立即作出指示：一是由縣應急管理局局長帶隊，迅速趕往現(xiàn)場，開展事故調(diào)查及社會維穩(wěn)工作；二是要求插甸鎮(zhèn)、縣工信商務科技局、縣應急管理局、武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部全力做好死者善后工作；三是要求插甸鎮(zhèn)、縣工信商務科技局、縣應急管理局、武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部做好死者家屬的安撫工作，密切關注家屬思想動態(tài)，做好社會維穩(wěn)工作；四是責令武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部停止施工。上午12時15分由縣應急管理局局長帶隊，相關人員組成的工作組趕到事故現(xiàn)場開展現(xiàn)場勘驗、現(xiàn)場處置等相關工作。根據(jù)安全生產(chǎn)事故報告要求，縣應急管理局在規(guī)定時間內(nèi)向楚雄州應急管理局報告事故。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，插甸鎮(zhèn)人民政府積極組織武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部經(jīng)營者蔣某某與死者家屬進行調(diào)解，2月27日下午4時武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部經(jīng)營者蔣某某向死者家屬支付了6.2萬的安葬費，當晚死者遺體被運到武定縣殯儀館保存。2月28日插甸鎮(zhèn)人民政府再次組織武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部經(jīng)營者蔣某某與死者家屬進行調(diào)解，因雙方對死亡賠償金數(shù)額分歧較大，未能達成一致意見。死者家屬已向人民法院起訴，法院依法判決。

二、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故造成1人死亡的情況

武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部“2.27”高處墜落事故造成1人死亡，死者基本情況，死者：楊某某，男，居民身份證號碼：532329********2337，戶籍所在地云南省楚雄彝族自治州武定縣己衣鎮(zhèn)，現(xiàn)住址武定縣獅山鎮(zhèn)。

（二）直接經(jīng)濟損失

該起事故直接經(jīng)濟損失約80萬元。

三、現(xiàn)場勘查情況及調(diào)查情況

現(xiàn)場勘查情況：武定擁金塑業(yè)有限公司位于武定縣插甸鎮(zhèn)長沖，東面是108國道，南面是元武加油站，西面是山林、北面是空地。事故現(xiàn)場位于武定擁金塑業(yè)有限公司原料車間內(nèi)，呈南北走向。原料車間為鋼架結構，頂棚所用材料為彩鋼瓦和塑料纖維瓦，長30.6m，寬18.6m，高6.5m，彩鋼瓦和塑料纖維瓦呈坍塌狀態(tài)。原料車間門寬4.4m，高6m，進門0.6m處有一個血跡，呈噴漸狀，血跡大小為5cm*6cm，進門1.6m處有三個血跡，呈噴漸狀，第一個血跡大小為20cm*20cm，第二個血跡為20cm*10cm，第三個血跡為10cm*10cm，進門5.8m處為死者楊某某清洪，頭朝東面，面朝上，后腦左側(cè)有傷口，血跡可見，著灰色夾克，黑色褲子，穿黑黃色運動鞋。進門1.6m處有三個血跡上方頂棚上有一個大小為1m*0.8m的洞，該材質(zhì)為塑料纖維瓦，洞口離地面垂直高度6.5m。死者楊某某離進門處有三個血跡的位置3.5m，死者楊某某東面1m處是用口袋包裝堆放好的塑料原材料，南面是通道，北面5.8m處是原料車間門，西面1m處有一瓶石油液化氣、一瓶呈橫放狀態(tài)的氧氣，后面是用口袋包裝堆放好的塑料原材料。

四、事故發(fā)生單位概況

（一）武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部。經(jīng)營場所：云南省楚雄彝族自治州武定縣獅山鎮(zhèn)。注冊號：532329600133182，類型：個體工商戶，經(jīng)營者蔣某某。注冊日期：2015年5月4日，組成形式：個人經(jīng)營，登記機關：楚雄州武定縣工商行政管理局，經(jīng)營范圍：建材的零售（以上經(jīng)營范圍涉及許可經(jīng)營項目的，應在取得有關部門的許可后方能經(jīng)營）。

（二）武定擁金塑業(yè)有限公司。住所：云南省楚雄彝族自治州武定縣插甸鎮(zhèn)。統(tǒng)一社會信用代碼：91532329MA6P95XX34，類型：有限責任公司（自然人獨資）法定代表人趙某某。注冊資本：伍拾萬元整，成立時間：2019年12月30日，營業(yè)期限：2019年12月30日至長期，登記機關：武定縣行政審批局，經(jīng)營范圍：塑料制品業(yè)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.楊某某安全意識淡薄，不注意觀察和識別作業(yè)區(qū)環(huán)境潛在的安全隱患，在未按規(guī)定佩戴安全帽、安全帶、保險繩的情況下，違反操作規(guī)程進行高空作業(yè)，是導致此次事故發(fā)生的直接原因之一。

2.武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部安全生產(chǎn)資金投入不足，落實安全生產(chǎn)責任、執(zhí)行高空作業(yè)規(guī)范要求和加強現(xiàn)場安全管理相關規(guī)定不到位；對作業(yè)人員安全操作規(guī)程、安全操作技能教育培訓不全面，是導致此次事故發(fā)生的另一個直接原因。

（二）事故間接原因

1.武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部現(xiàn)場指揮人員履行現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查職責不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，制止和糾正違反操作規(guī)程行為，造成現(xiàn)場施工安全防護不夠。

2.武定擁金塑業(yè)有限公司未嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和其它有關安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，與施工方武定縣建鑫鋼材經(jīng)營安全管理責任約定不清，新建工程項目的安全設施，未與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查分析，該起事故既有人的不安全行為，也有物的不安全狀態(tài)，并且存在管理上的缺失，認定該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。事故等級為一般事故，事故類別為高處墜落事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）死者楊某某安全意識淡薄，作業(yè)前接受安全生產(chǎn)教育不夠全面、采取的安全防護措施不到位，不注意觀察和識別作業(yè)區(qū)環(huán)境潛在的安全隱患，在未按規(guī)定佩戴安全帽、安全帶、保險繩的情況下，違反操作規(guī)程進行高空作業(yè)。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條、第五十八條之規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（二）武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部經(jīng)營者蔣某某未嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關規(guī)定，安全生產(chǎn)所必需資金投入不足，不具備安全生產(chǎn)條件，對此次事故的發(fā)生負有主體責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款之規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條第二款之規(guī)定，建議由武定縣應急管理局處人民幣3萬元罰款的行政處罰。

（三）武定擁金塑業(yè)有限公司新建工程項目的安全設施未與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。其行為違反了《建設項目安全設施“三同時”監(jiān)督管理辦法》第四條之規(guī)定，按照《建設項目安全設施“三同時”監(jiān)督管理辦法》第三十條之規(guī)定，建議由武定縣應急管理局處人民幣3萬元罰款的行政處罰。

七、事故防范措施建議

為深刻汲取事故教訓，有效防范類似事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施：

（一）武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部要嚴格按照行政許可的范圍經(jīng)營，裝卸運輸建材過程中嚴禁超載，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)范標準，堅決防范和有效遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（二）武定擁金塑業(yè)有限公司要認真學習和貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)章，及時開展建設項目安全設施“三同時”工作。要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強對各類作業(yè)人員安全技術、安全生產(chǎn)法律法規(guī)、事故應急處置等的教育培訓力度，切實提高從業(yè)人員的安全意識、事故防范處置能力和安全技能。

（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級各有關部門要始終堅持以人民為中心的發(fā)展理念，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要批示指示精神，強化底線思維和紅線意識，進一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，夯實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，深入開展安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理工作全面排查工貿(mào)行業(yè)領域各類事故隱患，針對性地采取防范措施，嚴防事故發(fā)生，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。

武定縣建鑫鋼材經(jīng)營部“2.27”高處墜落事故調(diào)查組

2022年4月20日