武定昇凱經貿有限公司“3.14”坍塌事故調查報告

2022年3月14日上午10時12分左右，武定昇凱經貿有限公司員工畢某某在清理潤磨機內壁礦粉時被礦粉掩埋，事故發生后，武定昇凱經貿有限公司及時組織公司員工對該員工進行救援，同時撥打120緊急電話，傷者于10時20分左右搶救出來，10時47分左右在送往縣醫院搶救途中，經醫務人員全力搶救無效后死亡。事故造成1人死亡，直接經濟損失約137萬元。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《云南省生產安全事故報告和調查處理規定》（云南省人民政府令第155號）等有關法律法規，2022年3月14日，縣人民政府成立了由縣應急管理局局長任組長，縣應急管理局副局長、縣工信商務科技局副局長任副組長，縣紀委監委、縣公安局、縣衛生健康局、縣人力資源和社會保障局、縣總工會、縣應急管理局、獅山鎮人民政府等部門人員組成的武定昇凱經貿有限公司“3.14”坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組）。

調查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效”的要求和“四不放過”的原則，通過勘查事故現場、詢問相關人員、調查取證、查閱有關證件和資料以及分析論證，查明了事故經過、事故原因、財產損失、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了處理建議和防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故經過

2022年3月14日，武定昇凱經貿有限公司全廠停產檢修，安全環保部賀某接到生產部現場人員王某某的匯報，需對綜合車間屬于有限空間的潤磨機內壁粘結的礦粉進行清理，賀某到現場查看后注意安全事項并審批有限空間作業票，審批時間是3月14日上午8時左右，審批作業時間是9時至11時，作業人員是畢某某、楊某某、李某某、王某某，王某某是現場作業監護人。作業前采用空壓機氣體對潤磨機內通風增氧，上午9時40分左右具備進入潤磨機內作業條件，楊某某先進去作業，用風鎬、鋤頭、撬棍對潤磨機右下角積料進行開槽，9時50時左右，由于鋤頭把脫落，楊某某退出作業，然后用空壓機氣體再次對潤磨機內通風增氧。10 時02分左右畢某某進入潤磨機內作業，之前的作業開槽將近1米左右，畢某某進去作業了大約四、五分鐘，楊某某跟畢某某說“看看行不行，轉動一下潤磨機，積料會不會掉下來”，但是畢某某沒有出來，繼續用風鎬進行開槽作業，大約聽見三、四下風鎬的聲音，潤磨機頂部的積料就坍塌下來把畢某某掩埋了。事故發生后，武定昇凱經貿有限公司及時組織公司員工對該員工進行救援，同時撥打120急救電話，傷者于10時20分左右搶救出來，10時47分左右在送往縣醫院搶救途中，經醫務人員全力搶救無效后死亡。

（二）應急救援情況

事故發生后，武定昇凱經貿有限公司楊某某用對講機呼叫：“潤磨機這邊出事了，畢某某被礦粉掩埋潤磨機里面了”，聽到呼叫后的公司員工李某某、段某等人員迅速跑到事故現場。2022年3月14日上午10時12分左右，管生產的工程師羅某向公司安全環保部部長賀某報告事故，安全環保部部長賀某于10時15分左右向副廠長張某某報告事故，副廠長張某某于10時16分左右在辦公室向廠長鄭某、總經理馮某報告事故。工程師羅某、安全環保部部長賀某、副廠長張某、廠長鄭某、總經理馮某接到事故報告后第一時間趕往事故現場參與救援。武定昇凱經貿有限公司廠長鄭某第一時間撥打120急救電話，并立即組織李某某、段某等人進入潤磨機迅速開展救援，10時20分左右畢某某被搶救出來，當時畢某某還有微弱的呼吸，120急救沒有到，為爭取救援時間，公司員工把畢某某抬上公司的小轎車趕往縣醫院，途中在沿河小區門口附近與120急救車相遇，公司隨車員工把畢某某轉運到120急救車上搶救，當120急救車行駛到響塘凹加油站時，畢某某經醫務人員全力搶救無效死亡。

2022年3月14日11時14分武定昇凱經貿有限公司安全環保部部長賀某打電話向縣應急管理局報告事故情況。縣應急管理局接到事故報告后，于11時18分向縣政府主要領導作了報告，主要領導立即作出指示：一是由縣應急管理局局長帶隊，迅速趕往現場，開展事故調查及社會維穩工作；二是要求獅山鎮、縣工信商務科技局、縣應急管理局、武定昇凱經貿有限公司全力做好死者善后工作；三是要求獅山鎮、縣工信商務科技局、縣應急管理局、武定昇凱經貿有限公司做好死者家屬的安撫工作，密切關注家屬思想動態，做好社會維穩工作；四是責令武定昇凱經貿有限公司暫時停產停業，吸取事故教訓，舉一反三，全面開展安全隱患排查整治。11時20分由縣應急管理局局長帶隊，相關股室工作人員組成的工作組趕到事故現場開展現場勘驗、現場處置等相關工作。根據安全生產事故報告要求，縣應急管理局在規定時間內向楚雄州應急管理局報告事故。

2022年3月14日14時30分，縣委主要領導率領縣應急管理局、縣工信商務科技局等相關單位趕赴事故現場召開辦公會并作出指示：要求企業積極穩妥處理好善后工作，全面排查安全隱患，舉一反三，深刻吸取事故教訓，堅決杜絕類似事故再次發生。縣應急管理局立即采取措施，向武定昇凱經貿有限公司下達《強制措施決定書》（武）應急管強措〔2022〕10號，責令企業暫時停產停業，重大事故隱患排除后，經審查同意，方可恢復生產經營。

（三）善后處理情況

事故發生后，由縣工信商務科技局牽頭，在獅山鎮、工信商務科技局、縣應急管理局、縣司法局、縣委政法委等部門的共同調解下，武定昇凱經貿有限公司積極主動開展善后處置工作，2022年3月17日，武定昇凱經貿有限公司與死者家屬自愿達成一致調解協議，由武定昇凱經貿有限公司賠償死者家屬137萬元賠償金，賠償金已于2022年3月18日全部一次性付清，死者遺體于3月19日火化并下葬。該起事故善后處置措施及時得當，未引起社會不良反應。

3月17日，縣應急管理局邀請4名專家對武定昇凱經貿有限公司開展安全隱患排查，排查出現場隱患23條，發現安全管理方面問題2個。武定昇凱經貿有限公司誠懇接受專家排查出的安全隱患和問題，對能夠現場整改的隱患已現場整改，對現場無法整改的隱患做好整理分類，制定整改措施進行整改。3月17日，縣應急管理局根據專家組出具的《企業安全隱患排查現場記錄表》，向武定昇凱經貿有限公司下達了《責令限期整改指令書》（武）應急責改〔2022〕11號，責令武定昇凱經貿有限公司對23條現場隱患于2022年4月17日整改完畢，安全管理方面2個問題于2022年6月17日整改完畢。2022年3月30日，武定昇凱經貿有限公司向縣應急管理局上報了《安全隱患整改報告》和《復工復產申請》，2022年4月1日縣應急管理局組織執法人員對武定昇凱經貿有限公司安全隱患問題整改情況進行復查，經復查23條現場隱患已整改完畢并達到有關法律法規規章和標準規定的要求，2個安全管理情況問題之一“安全管理制度、臺賬不完善”問題已整改到位，“安全生產標準化未完成”問題相關工作正在有序推進，武定昇凱經貿有限公司具備復工復產要求，縣應急管理局出具了《復查整改意見書》（武）應急復查〔2022〕基礎-1號，同意復工復產。

二、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失情況

（一）事故造成1人死亡的情況

武定昇凱經貿有限公司“3.14”坍塌事故造成1人死亡，死者基本情況，死者：畢某某，男，居民身份證號碼：532329********1918，家住云南省楚雄彝族自治州武定縣貓街鎮。畢某某于2019年進入武定昇凱經貿有限公司工作（原武定華翔經貿有限公司），并與公司簽訂了勞動合同。

（二）直接經濟損失情況

該起事故直接經濟損失約137萬元。

三、現場勘查情況及調查情況

現場勘查情況：武定昇凱經貿有限公司位于武定縣大坪子工業園區，東面是工業園區出園公路，南面是工業園區入園公路，西面是山林，北面是工業園區出園公路。事故現場位于武定昇凱經貿有限公司綜合車間的潤磨車間的潤磨機內，呈東西走向，潤磨機北面是綜合車間，西面是臨時堆料點，東面是綜合車間墻體，南面是綜合車間墻體，潤磨機呈圓柱形，長6.2m，外徑3.8m，內徑3.5m，潤磨機入料口長1.5m，外徑1.5 m，內徑0.9m，事故點距潤磨機入料口2.5m處，事故發生點旁有礦粉約3立方米，在堆積的礦粉旁有一把黃色的風鎬，事故點至東面綜合車間墻體有兩根白色的電源線，電源線長15m，該電源線為照明電源線，因搶救傷者需要，風鎬供氣線已拆除，照明燈具已掩埋在礦粉中，傷者已不在現場。

四、事故發生單位概況

武定昇凱經貿有限公司，公司住所：云南省楚雄彝族自治州武定縣獅山鎮。統一社會信用代碼91532329MA6PAJPE0Y，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：陳某某。公司成立時間：2020年1月21日，登記機關：武定縣行政審批局，注冊資本：2000萬元，營業期限：2020年1月21日至長期，經營范圍：建材、礦產品、百貨、金屬材料的銷售；紡織品及針織品零售；有色金屬冶煉和壓延加工業（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

五、事故原因及性質

（一）直接原因

1.武定昇凱經貿有限公司現場作業人員畢某某安全意識淡薄，作業前接受安全生產教育不夠全面，采取的安全防護措施不到位，注意作業安全事項不認真，進入潤磨機內未按規定佩戴安全帶和系安全繩，不注意觀察和識別作業區環境潛在的安全隱患，使用作業工具不當，清理潤磨機內壁粘結礦粉時操作不規范。

2.武定昇凱經貿有限公司落實安全生產責任，執行有限空間作業規范要求和加強現場安全管理相關規定不到位，各級管理人員，作業人員安全意識不強，安全生產規章制度和安全操作規程熟悉程度不高、安全操作技能不全面。

3.武定昇凱經貿有限公司，有限空間作業審批不夠規范，對現場作業人員執行有限空間作業規范要求不力，現場監護人員沒有履職盡責，造成作業人員違規操作。

（二）間接原因

1.武定昇凱經貿有限公司主要負責人馮某，未認真落實全員安全生產責任制，加強安全標準化建設有差距，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患工作職責履行不到位，造成企業安全管理粗放。

2.武定昇凱經貿有限公司分管安全環保的副廠長張某某，組織開展安全生產教育培訓有差距，履行檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，制止和糾正違反操作規程行為職責不到位，造成公司現場管理混亂。

3.武定昇凱經貿有限公司安環部部長公司專職安全員賀某，組織開展安全生產教育培訓有差距，履行檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，制止和糾正違反操作規程行為職責不到位，造成現場安全防護不夠。

（三）事故性質

經調查組調查分析，該起事故既有人的不安全行為，也有物的不安全狀態，并且存在管理上的缺失，認定該起事故是一起生產安全責任事故。事故等級為一般事故，事故類別為坍塌事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）死者畢某某安全意識淡薄，作業前接受安全生產教育不夠全面、采取的安全防護措施不到位，進入潤磨機內未按規定佩戴安全帶和系安全繩，不注意觀察和識別作業區環境潛在的安全隱患，使用作業工具不當，清理潤磨機內壁粘結礦粉時操作不規范，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第五十七條、第五十八條之規定，鑒于其在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（二）武定昇凱經貿有限公司未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，對此次事故的發生負有主體責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條（第一項、六項）、第四十四條第一款之規定。按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

（三）武定昇凱經貿有限公司總經理馮某，作為公司主要負責人，未認真履行法律法規規定的安全生產管理職責，致使本單位安全生產責任制落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（五）項之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

（四）武定昇凱經貿有限公司分管安全環保的副廠長張某某，未認真履行法律法規規定的安全生產管理職責，安全教育培訓不到位，未認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，未制止和糾正違反操作規程行為，對事故發生負有直接領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）項、第（五）項、第（六）項之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

（五）武定昇凱經貿有限公司安全環保部部長賀某，作為專職安全管理人員，未認真履行法律法規規定的安全管理人員職責，有限空間作業審批不規范，安全生產教育不到位，未認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，未制止和糾正違反操作規程行為，對事故發生負有一定的安全管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）項、第（五）項、第（六）項之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

七、事故防范措施建議

該起事故教訓深刻、慘痛，同時也暴露出企業對安全生產主體責任落實不到位，安全教育、檢修現場管理等方面存在許多問題和薄弱環節。為深刻汲取事故教訓，有效防范類似事故的再次發生，提出如下防范措施：

（一）武定昇凱經貿有限公司要建立、健全本企業安全生產責任制，嚴格執行本企業安全生產規章制度和操作規程，認真組織開展好本企業安全生產教育和培訓，定期進行督促、檢查本企業的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，按照規定組織實施本企業的生產安全事故應急救援演練，制定和落實停產檢修計劃、停產檢修措施，恢復生產時，要研究制定切實可行的復工復產方案，確保企業、員工、社會安全。

（二）武定昇凱經貿有限公司要加強有限空間、檢維修作業等安全管理工作，提高標準化作業水平，合理編制安全技術方案，落實技術交底制度，制定并落實安全保障措施；要嚴格執行安全技術規范要求，切實加強對各類作業人員安全技術、安全生產法律法規、事故應急處置等的教育培訓力度，切實提高作業人員的安全意識、事故防范處置能力和安全技能。

（三）各鄉鎮、縣級各有關部門要始終堅持以人民為中心的發展理念，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要批示指示精神，強化底線思維和紅線意識，進一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，夯實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，深入開展安全生產風險分級管控和隱患排查治理工作全面排查工貿行業領域各類事故隱患，針對性地采取防范措施，嚴防事故發生，確保人民群眾生命財產安全。

武定昇凱經貿有限公司“3.14”坍塌事故調查組

2022年4月20日