武定永豐鈦業有限責任公司“2.20”一般灼燙事故調查報告

2024年2月20日18時許，武定永豐鈦業有限責任公司在組織正常出鐵時，出鐵口流量突然增大，鐵水溢出鐵溝，造成一人失聯。事故發生后，武定縣人民政府組織工作組立即趕赴事故現場開展搜救，由于溢出的鐵水溫度過高，無法到達事故中心現場搜救，只能采取物理隔離警戒措施。2月21日上午8時，工作組再次組織搜救，上午10時，在鑄鐵工段頭端殘余的操作平臺內發現被鐵水灼燙死亡的尤某某尸體殘骸。事故造成1人死亡，直接經濟損失約150萬元。

事故發生后，中共武定縣委書記作出批示：縣安全生產委員會、武定產業園區管委會要高度重視，聯合工作組要加大失聯人員搜救力度，迅速查明事故發生原因，切實做好家屬安撫、風險隱患排查、輿論引導等相關工作。各鄉鎮各部門要切實在思想上高度警醒起來，堅決克服麻痹思想和僥幸心理，認真分析當前安全生產面臨的嚴峻形勢，全面開展安全生產風險隱患排查，重點做好群眾身邊風險隱患、重點行業領域、重點地區風險隱患等排查整治，拿出有力舉措、過硬辦法，切實把安全生產等各項工作抓緊抓好。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《云南省生產安全事故報告和調查處理規定》（云南省人民政府令第155號）等有關法律法規，2024年2月20日，武定縣人民政府成立了由縣應急管理局局長任組長，云南武定產業園區管委會副主任、縣應急管理局副局長、縣工信商務科技局副局長任副組長，縣紀委監委、云南武定產業園區管委會、縣公安局、縣工信商務科技局、縣應急管理局、縣人力資源和社會保障局、縣總工會、獅山鎮人民政府等部門人員組成的武定永豐鈦業有限責任公司“2.20”灼燙事故調查組（以下簡稱事故調查組）。

事故調查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效”的要求和“四不放過”的原則，通過勘查事故現場、詢問相關人員、調查取證、查閱有關證件和資料以及分析論證，查明了事故經過、事故原因、財產損失、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了處理建議和防范措施。

經事故調查組調查認定，該起事故是一起因電爐內壁掛渣層脫落于熔池內，導致爐內壓力急劇升高，造成大量鐵水溢出，堵鐵眼操作未能成功，因現場環境聲音較大，鑄鐵機頭端操作人員未能及時撤離，導致發生高溫灼燙致操作人員尤某某死亡的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

武定永豐鈦業有限責任公司，公司地址：云南省楚雄彝族自治州武定縣獅山鎮白邑村委會貓跳潭。統一社會信用代碼：91532329709806562T，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：閆某某。公司成立時間：2006年2月21日，登記機關：武定縣行政審批局，注冊資本：5598萬元（大寫：伍仟伍佰玖拾捌萬元整），營業期限：2006年2月21日至2036年2月21日，經營范圍：鐵礦、鐵礦的加工銷售，金紅石、高鈦渣、生鐵的加工銷售，礦產品銷售，水電路安裝，土石方工程施工，工程機械出租，工程勞務服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。武定永豐鈦業有限責任公司6萬噸高鈦渣技改搬遷項目位于云南省祿金產業園區，年生產能力6萬噸高鈦渣，副產品渣鐵2.7萬噸，現有從業人員85人，公司內設綜合辦、財務室等管理機構。

（二）事故發生單位安全管理情況

武定永豐鈦業有限責任公司發生事故的生產線主要生產設備有：25500kVA半封閉電爐1臺、鐵水鑄錠機1套、110kv變配電站1個、煙氣收塵系統1套、液氧氣化站1座等。

生產線工藝流程：原料（鈦精礦、焦粉）→上料→電爐熔煉→出渣（出渣→破碎→篩分→檢驗→成品），出鐵（鐵水→澆筑成塊→檢驗→成品）。

經調查，武定永豐鈦業有限責任公司編制了《安全預評價》《安全設施設計》《竣工驗收報告》《武定永豐鈦業有限責任公司生產安全生產事故應急預案》，建立了安全生產管理規章制度和安全操作規程。公司設置了綜合辦負責管理安全環保工作，配備了分管安全的副總經理1名、專職安全管理人員1名。公司主要負責人（總經理）、分管安全的副總經理、專職安全管理人員參加了安全生產知識和管理能力培訓并考核合格。

（三）事故發生經過

2024年2月20日18時許，武定永豐鈦業有限責任公司在組織鑄鐵車間鑄錠機正常出鐵時，出鐵口流量逐漸增大，出鐵組人員徐某某、馬某某、晏某某、陸某某用液壓開堵眼機對出鐵口進行封堵，由于出鐵流量過大封堵失敗，鐵水溢出鐵溝，廠長老某某大喊“緊急撤離”，現場員工緊急撤離到冷卻水池下方的成品倉庫前空地（安全區域），在清點人員時，發現鑄鐵工段員工尤某某未到場。縣人民政府工作組和公司人員第一時間開展搜救，由于溢出的鐵水溫度過高，無法到達事故中心現場搜救，只能采取物理隔離警戒措施。2月21日上午8時許，工作組再次組織搜救，采取在高溫鐵水凝固物上鋪墊鈦礦原料形成通道的方法到達了鑄鐵車間鑄錠機頭端鑄模冷卻崗，上午10時許，在鑄鐵工段頭端殘余的操作平臺內發現被鐵水灼燙死亡的尤某某尸體殘骸。

（四）事故現場情況

武定永豐鈦業有限責任公司（祿金新型工業片區冶煉廠）位于楚雄州武定縣獅山鎮祿金村委會祿金新型工業片區一期核心區，冶煉廠東面為興武路，南面為云南塑豐科技有限公司，西面為興冶路，北面為工業空地。事故現場位于該公司的鑄鐵車間鑄錠機頭端鑄模冷卻崗，該崗位設立在鋼結構平臺上，平臺長3.5m，寬2.2m，平臺內地面有一層較厚的鑄件顆粒，東側有1臺安裝在鐵架上傾倒的風機，由東到西依次有只鐵桶、一把鐵鈀。該操作平臺東面緊鄰出鐵平臺，兩平臺之間有一道長2.5m、寬2.2m、厚0.005m的鋼制防護墻。南面1.2m處為該廠的冶煉爐外壁，之間有一道高1.2m、長3.5m、厚0.005m的鋼制防護墻。西面為該崗位的安全通道，有一道高1.2m、長0.5m、厚0.005m的鋼制防護墻，通道是一架11踏的鋼制樓梯，樓梯寬度0.94m，樓梯大梁長2.9m，樓梯護欄為鋼制，高0.7m，通過該樓梯可以到達北事故池池埂，池埂平臺與鑄鐵車間鑄錠機頭端鑄模冷卻崗操作平臺高差約為1.8m。由于受事故高溫影響，鑄鐵車間鑄錠機頭端鑄模冷卻崗操作平臺已經變形向北傾斜約12度。操作平臺緊鄰二段鐵水溝和鑄錠機頭端，之間有一道長2.2m、高2.5m、厚0.005m的鋼制防護墻，內側有厚0.02m石棉材料防熱，地面有碎鐵下料口長0.5m、寬0.2m觀察口，通過該下料口可觀察到鑄錠機鑄模具。鑄鐵車間鑄錠機頭端鑄模冷卻崗操作平臺西面平行2m下降3.5m為西事故應急池，事故池容量240立方米，池內有約80立方米的鐵水凝固物，表面平均溫度約為210℃。該事故應急池東北角鐵水凝固物內有一架鋼制橋形通道，通道寬1.5m，長4.7m，約有三分之一融入了鐵水凝固物內，約有三分之二在鐵水凝固物外，呈現出東北高、西南低的擺布。北面為二段鐵水溝、鑄錠機以及鑄錠機安放平臺，鐵水溝長4.5m、寬0.55m、深0.3m，均已被鐵水凝固物填滿；鑄錠機未發現有明顯損壞，鑄錠機安放平臺頭端有不規則鐵水凝固物。東面為首段鐵水溝、出鐵操作平臺以及事故應急池，鐵水溝長4.5m、寬0.55m、深0.3m，均已被鐵水凝固物填滿；出鐵操作平臺有不規則鐵水凝固物；東面事故應急池容量為80立方米，均已被鐵水凝固物填滿。位于東北方距離出鐵口約33m的監控攝像頭、工人的喝水杯子及塑料、膠件均因現場高溫烘烤變形或融化。南面為冶煉爐，爐子外徑15m，內徑12m，爐墻厚1.5m，外墻為鋼結構，內墻為鉻剛玉耐火磚，東南面為出鐵口，外爐壁出鐵口空徑為**㎝。死者殘骸位于鑄鐵車間鑄錠機頭端鑄模冷卻崗，該殘骸下肢齊膝蓋以下已缺失，上肢呈仰臥姿勢，表面已大面積烤焦，當時已交相關部門處理。2024年3月5日打開爐膛，開挖至爐膛內東北面的出鐵口，出鐵口、渣口沒有形成侵蝕，出鐵口通道磚空徑約**㎝，爐膛內爐墻完好，爐膛內爐壁掛渣層有少量脫落痕跡。

（五）人員死亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡。死者：尤某某，男，漢族，初中文化，居民身份證號碼：532329********0530，住址：云南省楚雄彝族自治州武定縣獅山鎮。經調查核定該起事故直接經濟損失約150萬元。

（六）其他情況

根據2024年2月20日武定縣氣象觀測數據，事故發生當天，武定縣獅山鎮最高氣溫為22℃，最低氣溫為8℃，陰轉睛未出現有效降水，西南風4級，無其他異常和極端天氣情況。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2024年2月20日20時20分，武定永豐鈦業有限責任公司法定代表人閆某某安排分管安全工作的副總經理李某某向武定縣應急管理局報告，20時30分，李某某用手機向武定縣應急管理局報告尤某某失聯一事。20時59分，武定縣應急管理局局長向縣人民政府分管領導常務副縣長作了報告。常務副縣長接到事故報告后立即作出批示：一是由縣應急管理局局長帶隊，迅速趕往事故現場，全力以赴搜救失聯人員；二是縣應急管理局、武定產業園區管委會、縣工信商務科技局、獅山鎮、企業方全力做好失聯人員家屬的安撫工作，密切關注家屬思想動態，做好社會維穩工作；三是責令武定永豐鈦業有限責任公司暫時停產停業，吸取事故教訓，舉一反三，對企業進行一次全面的安全隱患排查整治。21時10分，武定縣應急管理局向楚雄州應急管理局電話報告。22時4分，武定永豐鈦業有限責任公司分管安全工作的副總經理李某某撥打110進行報警。22時10分，武定縣應急管理局向楚雄州應急管理局書面報告。該事故發生于2月20日18時許，企業于2月20日20時30分上報，存在遲報事故的情節。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生時，武定永豐鈦業有限責任公司法定代表人閆某某剛好巡查出鐵車間，看到發生事故后，立即安排現場員工，在確保安全的情況下，全力尋找尤某某，經過尋找出鐵車間、宿舍等位置均未找到尤某某。2月20日20時20分，武定永豐鈦業有限責任公司法定代表人閆某某安排分管安全工作的副總經理李某某向武定縣應急管理局報告。21時30分許，武定縣應急管理局、武定產業園區管委會、獅山鎮等相關人員先后趕到事故現場參與搜救。22時4分，武定永豐鈦業有限責任公司分管安全工作的副總經理李某某撥打110進行報警，隨后武定縣公安局獅山派出所民警趕到現場參與搜救。由于鐵水溫度過高（約1200℃），無法到達事故地點，只能采取物理隔離警戒措施，避免再次發生事故。2月21日上午8時，工作組到達事故現場再次進行搜救，上午10時許，在鑄錠機頭端殘余的操作平臺內發現被鐵水灼燙死亡的尤某某尸體殘骸。上午11時35分，尤某某尸體殘骸被運往武定縣殯儀館停放。

（三）善后情況

事故發生后，在獅山鎮牽頭，武定產業園區管委會、縣工信商務科技局、縣人力資源和社會保障局、縣應急管理局等部門組成的善后工作組共同調解下，武定永豐鈦業有限責任公司與死者家屬達成了賠償協議，2月27日，尤某某尸體進行了火化并安葬。

（四）事故應急處置評估

接到事故報告后，武定縣委、縣人民政府高度重視，縣委、縣人民政府、獅山鎮黨委政府和相關部門行動迅速、分工協作、科學處置，死者家屬得到穩妥有效安撫，事故現場管控有力，善后處置工作依法依規按政策程序開展，未出現新傷亡情況及影響社會穩定和輿論輿情問題，事故應急救援處置及時有效、平穩有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

2024年2月20日17時51分，武定永豐鈦業有限責任公司鑄鐵車間電爐內壁掛渣層突然脫落于熔池內，導致爐內壓力急劇升高，正在出鐵的鐵水口形成泄壓口，造成大量鐵水溢出，堵眼機操作人員進行堵眼操作未能成功，廠長老某某下達撤退指令，因現場環境聲音較大，鑄鐵機頭端操作人員尤某某未能及時撤離，導致發生高溫灼燙致尤某某死亡。

（二）間接原因分析

1.武定永豐鈦業有限責任公司落實安全生產主體責任不到位，各級管理人員、作業人員安全意識不強，未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未建立安全風險分級管控制度，未向從業人員通報事故隱患排查治理情況。安全操作規程不完善，安全生產費用提取不規范，組織開展應急救援演練有差距。

2.武定永豐鈦業有限責任公司主要負責人（總經理）閆某某，未認真落實全員安全生產責任制，組織制定安全生產操作規程有差距，未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患有差距，未及時上報生產安全事故。

3.武定永豐鈦業有限責任公司分管安全的副總經理李某某，組織擬定安全生產操作規程有差距，組織開展應急救援演練不到位，檢查安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理建議有差距。

4.武定永豐鈦業有限責任公司專職安全管理人員付某某，組織擬定安全生產操作規程有差距，組織開展應急救援演練不到位，檢查安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理建議有差距。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

武定永豐鈦業有限責任公司落實安全生產主體責任不到位，各級管理人員、作業人員安全意識不強，未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未建立安全風險分級管控制度，未向從業人員通報事故隱患排查治理情況。安全操作規程不完善，安全生產費用提取不規范，組織開展應急救援演練有差距。

（二）有關監管部門

武定縣工信商務科技局作為縣屬工業行業安全生產主管部門，履行“管行業必須管安全”的行業部門監管職責不到位，督促企業落實安全生產主體責任不到位，督促企業限期整改安全檢查過程中發現的問題和隱患有差距。

（三）地方黨委政府

獅山鎮人民政府履行屬地安全監管職責不到位，督促企業落實安全生產主體責任不到位，監督檢查生產經營單位安全生產狀況有差距。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1.閆某某，男，漢族，群眾，2023年3月任公司總經理，公司安全生產第一責任人（主要負責人），未認真履行法律法規規定的安全生產管理職責，未認真落實全員安全生產責任制，組織制定安全生產操作規程有差距，未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患有差距，未及時上報生產安全事故，對事故發生負有主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）（二）（五）（七）項之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

2.李某某，男，中共黨員，2022年8月任公司副總經理，分管安全生產工作，未認真履行法律法規規定的安全生產管理職責，組織擬定安全生產操作規程有差距，組織開展應急救援演練不到位，檢查安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理建議有差距，對事故發生負有分管領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（一）（四）（五）項之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

3.付某某，女，彝族，群眾，2021年1月任公司專職安全管理人員，未認真履行法律法規規定的安全生產管理職責，組織擬定安全生產操作規程有差距，組織開展應急救援演練不到位，檢查安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理建議有差距，對事故發生負有一定的安全管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（一）（四）（五）項之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的行政處罰建議

武定永豐鈦業有限責任公司落實安全生產主體責任不到位，各級管理人員、作業人員安全意識不強，未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未建立安全風險分級管控制度，未向從業人員通報事故隱患排查治理情況。安全操作規程不完善，安全生產費用提取不規范，組織開展應急救援演練有差距，對此次事故的發生負有主體責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十三條第二款、第二十五條第一款第（一）（四）（五）項、第四十一條第一、二款之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

（三）其他處理建議

1.建議責成武定縣工信商務科技局向武定縣人民政府作出深刻書面檢查。

2.建議責成獅山鎮人民政府向武定縣人民政府作出深刻書面檢查。

六、事故主要教訓

（一）學習貫徹習近平總書記重要論述和重要指示批示精神不到位，統籌發展和安全不到位

該起事故暴露出企業深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作重要論述和重要指示批示精神，牢固樹立“隱患就是事故”的意識，全面貫徹落實國家、省、州、縣關于安全生產的一系列重要決策和工作部署不到位，統籌發展和安全，堅持安全關口前移、安全責任前置，真正做到隱患排查橫向到邊、縱向到底不到位，汲取事故教訓不深刻，安全標準化推進緩慢，安全費用提取不規范，落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作不到位，排查整改安全問題和隱患仍存在不認真不扎實的問題。

（二）企業安全生產主體責任落實不到位

武定永豐鈦業有限責任公司安全生產主體責任落實不到位，安全操作規程不完善，組織開展應急救援演練針對性不強，排查生產安全事故隱患不到位。各級管理人員、從業人員安全意識和防范技能不強，未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未建立安全風險分級管控制度，未向從業人員通報事故隱患排查治理情況。

七、事故整改及防范措施

（一）武定永豐鈦業有限責任公司要建立、健全本企業安全生產責任制，進一步完善本企業安全生產操作規程，按照規定組織實施本企業的生產安全事故應急救援演練，及時建立安全風險分級管控制度，恢復生產時，要研究制定切實可行的復工復產方案，確保企業生產安全。

（二）武定永豐鈦業有限責任公司要嚴格執行安全技術規范要求，切實加強對各類作業人員安全技術、安全生產法律法規、事故應急處置等的教育培訓力度，切實提高作業人員的安全意識、事故防范處置能力和安全技能。

（三）各鄉鎮、縣級各有關部門要始終堅持以人民為中心的發展理念，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，強化底線思維和紅線意識，進一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，扎實深入開展安全生產治本攻堅三年行動，深入開展重點行業領域風險隱患排查整治，安全生產風險分級管控和隱患排查治理工作全面排查工貿行業領域各類事故隱患，有針對性地采取防范措施，嚴防事故發生，確保人民群眾生命財產安全。

武定縣永豐鈦業有限責任公司“2.20”一般灼燙事故調查組

2024年4月10日