武定多棱鈦礦廠“2.29”一般機械傷害事故調查報告

2024年2月29日上午6時42分，武定多棱鈦礦廠投選車間在作業過程中發生機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約98萬元。

事故發生后，縣委副書記、縣長針對多棱鈦礦廠事故致1人死亡事故作出批示：獅山鎮要全力做好家屬的安撫和死者善后工作，維護社會穩定?？h安全生產委員會辦公室要迅速查明事故原因。各鄉鎮、各部門要舉一反三，加強安全宣傳，切實加強風險點排查并采取措施堅決遏制此類事故發生。要認真吸取近日安全事故教訓，聚焦消防、燃氣、道路交通、建筑施工、非煤礦山、化工等領域扎實開展安全大檢查和重大隱患專項排查整治，強化各級各方面安全生產和嚴格監管，提升突發事件的應急能力，切實保障人民群眾的生命財產安全。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《云南省生產安全事故報告和調查處理規定》（云南省人民政府令第155號）等有關法律法規，2024年2月29日，武定縣人民政府成立了由縣應急管理局局長任組長，縣紀委監委、縣公安局、縣自然資源局、縣衛生健康局、縣人力資源和社會保障局、縣應急管理局、縣總工會、獅山鎮人民政府等部門人員組成的武定多棱鈦礦廠“2.29”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）。并邀請縣紀委監委介入事故調查，邀請縣檢察院參加事故調查。

調查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效”的要求和“四不放過”的原則，通過勘查事故現場、詢問相關人員、調查取證、查閱有關證件和資料以及分析論證，查明了事故經過、事故原因、財產損失、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了處理建議和防范措施。

經調查組調查分析，認定該起事故是一起因機械傷害造成的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

武定多棱鈦礦廠是一家從事鈦礦開采、銷售、加工業務的個人獨資企業，成立于2000年4月25日，公司投資人：張某，公司地址：云南省楚雄彝族自治州武定縣獅山鎮鋪西村委會前山村。統一信用代碼：915323297098864359，該公司2023年5月23日取得采礦許可證，證號：C5323002012072220126545，有效期至2030年9月8日；生產規模為6.00萬立方米/年；2023年9月27日取得安全生產許可證，證號：（楚）FM安許證字〔2023〕006，有效期至2026年9月26日，該公司有生產工人20人，管理人員6人。

（二）事故發生單位安全管理情況

該單位制定了年度安全生產教育培訓計劃，由托管的云南智科安全咨詢有限公司對從業人員進行安全教育培訓；按照原礦、尾礦每噸5元的標準來提取安全生產費用；尾礦庫完成并取得三級標準化達標證書，礦山的標準化于2024年1月開始創建，正在準備接受考評，選廠的技改項目2024年3月17日通過驗收，正在開展安全標準化創建工作；礦山和尾礦庫開展了安全生產風險分級管控和雙重預防機制。編制了《武定多棱鈦礦廠生產安全事故應急預案》并進行了備案，制定了安全生產管理規章制度和安全操作規程，建立健全并落實全員安全生產責任制。為14名生產一線工人購買中國人壽財產保險股份有限公司安全生產責任保險1份。成立了由總經理擔任組長的安全生產領導小組；主要負責人（總經理）1名、專職安全員1名、其他安全管理人員2名均參加培訓考核合格，具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。公司主要負責人（總經理）、安全管理人員履行了安全檢查、安全教育培訓職責。2024年未組織應急救援演練工作；選廠未完成三級標準化的創建工作，未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。

（三）事故發生經過

2024年2月29日上午，武定多棱鈦礦廠投選車間水槍崗位，張某某、李某某正常輪流作業。張某某使用水槍打原礦造漿；李某某去頭道轉篩清除轉篩內的雜物，在未關閉轉篩驅動電源的情況下，擅自取下轉篩驅動平臺的護欄，從轉篩操作平臺爬到轉篩驅動平臺；又因其當時未按選礦廠的勞動防護用品穿戴規范，身穿5件衣服，在工作服外面還穿著棉衣、迷彩服等。當他到達連軸器上方時，衣服被連軸器的接節絞住，進而其整個身體都被絞在連軸器上；由于安裝連軸器的空間狹小（軸長0.6m、距安裝平臺高0.25m），李某某身體隨連軸器旋轉過程中受到強大扭力（最大20900NM）和鋼制安裝平臺的擠壓受困并受傷；上午6時42分，張某某發現李某某受困后，關閉了水槍和頭道轉篩電源后，打電話向相關人員報告。選礦廠管理人員撥打120急救電話請求救援并指令本廠相關人員前往救援，收到指令的黃某某、李某雄、李某武、張某某趕到現場，使用氧焊將連接螺絲割斷，駕駛裝載機將李某某身體和連軸器整體吊裝到附近廢料堆場，將其身上的部分衣服割開，使之與連軸器分離。

（四）事故現場情況

事故發生單位為武定多棱鈦礦廠，該廠位于楚雄州武定縣獅山鎮鋪西村委會前山村。發生事故的投選車間頭道轉篩生產線主要生產設備有（由東向西排列）：1230型轉篩1臺（直徑為1.2m、長度為3m）、連軸器、JZQ350型變速箱1臺、Ⅳ型7.5KW電動機1臺、15KWG3/18.5KWP3/380V型變頻器1臺。事故的中心現場位于該廠的頭道轉篩的連軸器上，該連軸器主體由3節構成，長0.6m，直徑為0.15m圓柱形實心鋼，兩端分別使用2個直徑為0.35m的法蘭用4顆螺絲固定在轉篩滾桶和變速箱上；靠近轉篩端法蘭0.15m處有承重軸承1套，軸承斷面為∩形加雙耳固定在鋼制底座上，連軸器軸從軸承內穿過；3節連軸用2個十字結相連，十字節連接處膨出并有螺絲、中間有較大縫隙。連軸器的西端與1臺JZQ350的變速器用法蘭和螺絲相連，變速器南方有1臺7.5KW4級電動機1臺，電動機與變速器的動力傳輸為3根皮帶。電動機、變速器安裝在1.1*0.6m的鋼制平臺上，與轉篩崗位操作平臺（地面）高差為0.84m；連軸器下方有一個0.45*0.9m鋼制平臺，與轉篩崗位操作平臺（地面）高差0.54m，與電動機、變速器安裝平臺高差為0.3m。連軸器與下方平臺的空隙內卡著身穿迷彩服的李某波身體。電動機、變速器安裝平臺西面、北面均為懸空，下降約3米為一個廢料堆場；東面是頭道轉篩，南面有一道用20Ø螺紋鋼焊接成的大小為1.06*0.7m組防護欄桿，防護欄桿為插入式，不需要借助任何工具即可取下。轉篩崗位操作平臺南面（與電動機、變速器安裝平臺緊鄰）有一臺型號為15KWG3/18.5KWP3/380V變頻器，安裝在離地面高約1m的石棉瓦、木板結構物上。地面有一個螺紋鋼、鋼板焊接的自制簡易工具和一些雜物。操作平臺上方有約高為2m、長6m、寬4.2m的鋼管、石棉瓦搭建的簡易工棚，棚頂石棉瓦上有1把鋤頭、1把鐵鏟。轉篩崗位東北方約30m為高壓水槍的操作崗位。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員死亡情況

武定多棱鈦礦廠“2.29”一般機械傷害事故造成1人死亡。死者：李某某，男，彝族，小學文化，未婚，居民身份證號碼：532329********0314，家住云南省楚雄彝族自治州武定縣獅山鎮。

2.直接經濟損失情況

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721），經調查核定，該起事故直接經濟損失約為98萬元。

（六）其他情況

根據2024年2月29日武定縣氣象觀測數據，事故發生當天，武定縣獅山鎮最高氣溫為23℃，最低氣溫為10℃，陰轉睛未出現有效降水，西南風4級，無其他異常和極端天氣情況。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2024年2月29日上午7時3分，接到本廠工人的事故報告后，該廠法定代表人張某安排管理人員丁某某電話撥打武定縣應急管理局值班人員艾某某個人電話號碼報告事故：“該廠2024年2月29日上午6時42分有一名工人被選礦設備卷入機器內當場死亡”。艾某某接到事故報告后，電話要求企業：一是要不惜一切代價，全力以赴搶救傷員；二是立即停止廠內一切生產作業行為，確保不發生次生事故；三是保護好事故現場并報告武定縣公安局。值班人員安排完上述事宜，即刻向單位主要領導報告事故情況。單位主要領導安排值班人員按規定向武定縣人民政府總值班室、楚雄州應急管理局和云南省礦山監察局大理分局分別報告事故，并立即組織相關人員趕赴事故現場開展應急處置工作。

（二）事故現場應急處置情況

2024年2月29日上午6時許，天還沒有亮，投選車間水槍崗位工人李某某、張某某正常輪流作業，由張某某替換李某某后，李某某去頭道轉篩查看是否有雜物堵塞。上午6時42分，張某某發現了李某某被絞在頭道轉篩連軸器與平臺的空隙內受困并受傷，就迅速關閉轉篩電源和水槍電源，然后打電話給該廠管理人員李某貴報告李某某出事情了；接到張某某的事故報告后，李某貴讓張某某立即給值班機修人員李某武匯報；機修人員李某武在趕往事故現場的時候向該廠的法定代表人張某報告了事故；張某讓李某武通知李某雄、黃某某、張某濤等人，迅速趕往現場對受困的李某某全力施救。并安排另一名管理人員丁某某撥打120急救電話和向武定縣應急管理局的相關人員報告事故；大約過了3分鐘，黃某某等4名工友到達事故現場，用氧焊切割轉篩螺絲和變速箱螺絲，連接解除后，張某濤駕駛裝載機，將李某某和連軸器一起吊到廢料堆場，割開了李某某的衣服，將他與連軸器分開。上午7時30分左右，武定縣人民醫院派出的120救護車到達出事地點并開展相關工作。同一時間，公司主要負責人張某到達現場，迅速安排李某某的喪后處置事宜。

（三）醫療救治和善后情況

經武定縣人民醫院前往救援的醫護人員醫學檢查，確認李某某已無生命體征，已喪失醫療救援的客觀條件。經過善后工作組和武定多棱鈦礦廠與死者家屬進行調解，雙方于2024年2月29日18時，達成一致賠償協議。2024年3月2日，李某某尸體火化并安葬。

（四）事故應急處置評估

接到事故報告后，武定縣委、縣人民政府高度重視，縣委、縣人民政府、獅山鎮黨委政府和相關部門行動迅速、分工協作、科學處置，死者家屬得到穩妥有效安撫，事故現場管控有力，善后處置工作依法依規按政策程序開展，未出現新傷亡情況及影響社會穩定和輿論輿情問題，事故應急救援處置及時有效、平穩有序。

三、事故原因分析

事故直接原因是：生產線工人李某某不按本單位安全操作規程規定，擅自拆除安全防護設施，進入危險區域，加之未按勞動防護用品穿戴要求正確著裝，衣服被卷入轉篩連軸器，在連軸器巨大的扭力作用下，身體被絞入連軸器和安裝平臺的狹小空間內受困并受傷，最后致死。

（一）直接原因分析

鈦礦采選水選工藝不可避免會出現頭道篩中有雜物堵塞并需要人工清除的情況，人工清除作業應當按照：發現堵塞物→關閉水槍電源停止造漿作業→關閉轉篩電源→電源控制箱上鎖并掛維修牌→專人看守→人員進入轉篩內作業→清除作業結束→人員撤離至安全區域→合閘繼續生產；本次事故，作業人員李某某未按此操作規程，在未關閉轉篩驅動電源的情況下，擅自拆除安全防護設施，進入危險區域導致事故。

（二）間接原因分析

1.武定多棱鈦礦廠落實安全生產主體責任不到位，各級管理人員、作業人員安全意識淡??；選廠未完成三級標準化創建工作，未落實安全風險分級管控措施，未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制有差距；部分危險區域安全防護方法不規范，發放的勞動防護用品（工作服）不能適應工作環境要求（防寒功能差）；管理人員糾正工人不按要求正確穿戴勞動防護用品不及時；教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程落實不到位。

2.武定多棱鈦礦廠法定代表人張某，履行組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對本單位的安全檢查有差距，未發現部分危險區域安全防護不當的隱患；2024年1月到發生事故時未組織開展應急演練，發放的勞動防護用品（工作服）防寒效果差。

3.武定多棱鈦礦廠專職安全管理人員胡某，組織開展應急救援演練工作職責有差距，安全隱患排查不到位，未發現部分危險區域防護不當；糾正工人違反安全操作規程、不按要求正確穿戴勞動防護用品有差距。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位。武定多棱鈦礦廠安全生產主體責任落實不到位，未組織開展應急救援演練，未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，選廠未完成標準化創建工作，安全風險隱患管控不力。

（二）有關監管部門。武定縣應急管理局，在履行安全監管職責過程中對武定多棱鈦礦廠安全檢查工作不實不細，未發現該廠部分危險區域安全防護方法不當等安全風險隱患，對事故發生負有主要監管責任。

（三）地方黨委政府。獅山鎮人民政府履行屬地安全監督檢查職責不到位，監督檢查企業落實安全生產主體責任，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制有差距。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1.李某某，對事故發生負有直接責任，因其在事故中死亡，不再追究其相關責任。

2.張某，女，漢族，2000年4月任公司總經理，公司安全生產第一責任人（法定代表人），未認真履行法律法規規定的安全生產管理職責，未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對本單位的安全檢查有差距，未發現部分危險區域安全防護不當的隱患；對事故發生負有主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（四）（五）（六）項之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

3.胡某，男，漢族，2023年3月任鈦礦廠專職安全管理人員，未認真履行法律法規規定的安全生產管理職責，對本單位的安全檢查有差距，未發現部分危險區域安全防護不當的隱患；糾正工人違反安全操作規程、不按要求正確穿戴勞動防護用品有差距；對事故發生負有一定的安全管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）（六）項之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.武定多棱鈦礦廠2024年未組織開展應急救援演練，未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未建立安全風險分級管控制度，履行安全風險隱患管控不力，對此次事故的發生負有主體責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十五條第一款第（四）（五）（六）項、第四十一條第一款之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規定，建議由武定縣應急管理局給予行政處罰。

2.武定縣應急管理局。作為行業監管部門，未落實安全生產“三管三必須”的監管責任，履行行業管理職責不力，建議其向武定縣人民政府作出深刻書面檢查。

3.獅山鎮人民政府。作為企業所在地的屬地政府，落實“三管三必須”職責有差距，對本轄區內的企業安全監督檢查不力，建議其向武定縣人民政府作出深刻書面檢查。

六、事故主要教訓

（一）學習貫徹習近平總書記重要論述和重要指示批示精神不到位，統籌發展和安全不到位。深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作重要論述和重要指示批示精神，牢固樹立“隱患就是事故”的意識，全面貫徹落實國家、省、州、縣關于安全生產的一系列重要決策和工作部署不到位，統籌發展和安全，堅持安全關口前移、安全責任前置，真正做到隱患排查橫向到邊、縱向到底不到位，汲取事故教訓不深刻，安全標準化推進緩慢，落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作不到位，排查整改安全問題和隱患仍存在不認真不扎實的問題。

（二）企業安全生產主體責任落實不到位。安全生產主體責任落實不到位，2024年未組織開展應急救援演練，各級管理人員、從業人員安全意識和防范技能不強，未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未建立安全風險分級管控制度，安全風險隱患管控不力。

七、事故整改及防范措施

（一）武定多棱鈦礦廠要建立、健全本企業安全生產責任制，進一步完善本企業安全生產操作規程，按照規定組織實施本企業的生產安全事故應急救援演練，及時建立安全風險分級管控制度，恢復生產時，要研究制定切實可行的復工復產方案，確保企業、員工、社會安全。

（二）武定多棱鈦礦廠要嚴格執行安全技術規范要求，切實加強對各類作業人員安全技術、安全生產法律法規、事故應急處置等的教育培訓力度，切實提高作業人員的安全意識、事故防范處置能力和安全技能。

（三）各鄉鎮、縣級各有關部門要始終堅持以人民為中心的發展理念，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要批示指示精神，強化底線思維和紅線意識，進一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，夯實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，扎實開展安全生產治本攻堅三年行動，深入開展重點行業領域風險隱患排查整治，安全生產風險分級管控和隱患排查治理工作全面排查非煤礦山行業領域各類事故隱患，針對性地采取防范措施，嚴防事故發生，確保人民群眾生命財產安全。

武定多棱鈦礦廠“2.29”一般機械傷害事故調查組

2024年4月26日