云南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《云南省就醫(yī)費用報銷“一件事”工作方案》的通知

各州（市）醫(yī)保局，局機關(guān)各處室、直屬各單位：

現(xiàn)將《云南省就醫(yī)費用報銷“一件事”工作方案》印發(fā)給你們，請認真抓好落實。

云南省醫(yī)療保障局

2024年8月30日

（此件公開發(fā)布）

云南省就醫(yī)費用報銷“一件事”工作方案

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于進一步優(yōu)化政務(wù)服務(wù)提升行政效能推動“高效辦成一件事”的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2024〕3號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)〈“高效辦成一件事”2024年度新一批重點事項清單〉的通知》（國辦函〔2024〕53號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域推動“高效辦成一件事”的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕2號）和《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈云南省進一步優(yōu)化政務(wù)服務(wù)提升行政效能推動“高效辦成一件事”實施方案〉的通知》（云政發(fā)〔2024〕15號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈云南省“高效辦成一件事”2024年度新一批重點事項清單〉的通知》（云政辦函〔2024〕48號）精神，進一步優(yōu)化政務(wù)服務(wù)、提升行政效能，推動就醫(yī)費用報銷“一件事”高效辦理，結(jié)合我省實際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

2024年11月底前，依托云南省醫(yī)療保障信息平臺，對接云南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)開通就醫(yī)費用報銷受理端口，實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟辦理、基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案、生育醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算、5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算5項政務(wù)服務(wù)事項線上線下融合辦理。同時建立健全部門協(xié)同、整體聯(lián)動的工作機制，實現(xiàn)就醫(yī)費用報銷“一件事”落地見效。

二、職責(zé)及分工

（一）省級層面

省醫(yī)保局負責(zé)統(tǒng)籌就醫(yī)費用報銷“一件事”的整體推進，適時召開專題會議，研究解決工作推進中遇到的問題。實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟辦理、基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案、5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算、生育醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算流程梳理和優(yōu)化整合，明確設(shè)定實施依據(jù)、辦理條件、申請材料、辦理流程、辦理時限、辦理結(jié)果等要素，制定就醫(yī)費用報銷工作指引和辦事指南。統(tǒng)籌優(yōu)化改造系統(tǒng)功能，做好與云南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)的互聯(lián)互通、信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同。

（二）州（市）級層面

各州（市）在省級層面就醫(yī)費用報銷“一件事”工作方案發(fā)布后，結(jié)合工作實際，在辦理流程、辦理時限、辦理材料方面可進一步優(yōu)化簡化，及時在云南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)完善實施清單。線下依托政務(wù)服務(wù)中心窗口，實現(xiàn)統(tǒng)一受理和一站式服務(wù)，線上依托云南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“一部手機辦事通APP”等入口受理辦理。

（三）縣級層面

各縣（市、區(qū)）線下依托政務(wù)服務(wù)中心窗口，實現(xiàn)統(tǒng)一受理和一站式服務(wù)，線上依托云南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“一部手機辦事通APP”等入口受理辦理。各縣（市、區(qū)）可結(jié)合實際授權(quán)下級經(jīng)辦機構(gòu)、延伸辦網(wǎng)點辦理事項，并指導(dǎo)開展服務(wù)工作。

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)層面

各級定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合工作實際，在5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算、生育醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算事項辦理中，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)辦理平臺入口受理辦理，保障費用結(jié)算及時便捷。

三、主要任務(wù)

（一）建立健全工作協(xié)商機制。根據(jù)國家和省級工作要求，由省異地結(jié)算中心牽頭，定期組織省醫(yī)保中心、省基金監(jiān)評中心集中會商，針對工作推進中的重點難點問題進行分析研判，制定工作措施，積極推進解決。【牽頭部門：省異地結(jié)算中心，配合部門：省醫(yī)保中心、省基金監(jiān)評中心，各州（市）醫(yī)保局，下同；完成時限：長期堅持】

（二）梳理服務(wù)事項基礎(chǔ)材料。全面梳理就醫(yī)費用報銷“一件事”相關(guān)法律法規(guī)和政策文件，重點對職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟辦理、基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案、5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算、生育醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算的有關(guān)政策進行明確。梳理業(yè)務(wù)應(yīng)用場景及流程，對應(yīng)政務(wù)服務(wù)事項的設(shè)定和實施依據(jù)、受理條件、申請材料、辦理時限、辦理結(jié)果、支撐辦理信息平臺等要素，合理整合、精簡、優(yōu)化申請材料和表單后，實現(xiàn)“多表合一、一表申請”、“一套材料、一次提交”。（完成時限：2024年8月中旬前）

（三）編制工作指引。規(guī)范受理要素和審查要點，編制就醫(yī)費用報銷“一件事”工作指引，便于業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員受理、審核、聯(lián)辦。（完成時限：2024年9月中旬前）

（四）編制辦事指南。按照“辦事方式多元化、辦事流程最優(yōu)化、辦事材料最簡化、辦事成本最小化”原則，優(yōu)化辦理要素和業(yè)務(wù)流程，編制就醫(yī)費用報銷“一件事”辦事指南。（完成時限：2024年8月底前）

（五）打通業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)。梳理系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)共享需求，推動就醫(yī)費用報銷“一件事”相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的改造升級及整合，打通部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)與云南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)業(yè)務(wù)受理、分發(fā)、流轉(zhuǎn)、辦理、結(jié)果反饋集成服務(wù)。（完成時限：2024年10月底前）

（六）開展“一件事”聯(lián)辦服務(wù)。線下依托各級政務(wù)服務(wù)中心窗口，實現(xiàn)統(tǒng)一受理和一站式服務(wù)，線上依托云南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“一部手機辦事通APP”等入口受理辦理。（完成時限：2024年11月底前）

四、有關(guān)要求

一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各州（市）、縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要加強與上級部門對接，及時解決和反饋工作推進中存在問題。加強與政務(wù)服務(wù)管理部門工作對接，確保系統(tǒng)聯(lián)通，業(yè)務(wù)辦理順暢。