國家醫保局：年底前初步實現智能監控“一張網”

醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫?；鸢踩珕栴}。國家醫保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把加強醫?；鸨O管作為首要任務。

近日，《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《意見》）已經國務院常務會議審議通過并印發?！兑庖姟诽岢鲆訌娽t?；鹗褂贸B化監管，要創新監管方式，強化智能監控和大數據監管應用，構建事前提醒、事中審核、事后監管全流程的技術防線。

對此，國家醫療保障局副局長顏清輝在國務院政策例行吹風會上表示，2023年底前實現智能監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智能審核，初步實現全國智能監控“一張網”。

智能監控助力破解基金監管痛點難點

國家醫保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把加強醫保基金監管作為首要任務，積極擔當、主動作為，連續五年推進日常監管全覆蓋，連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢。據國家醫保局統計，截至2023年4月，累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫保資金805億元。

與此同時，也要清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻復雜。雖然定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。與此同時，異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。據顏清輝介紹，國家醫保局要監管的兩定機構超過95萬家，目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。

面對這么多的監管對象和醫?；鹗褂眯袨?，國家醫保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監管經驗，智能監控就是其中之一。顏清輝表示，“醫?；鸨O管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創新理念和方法，運用現代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。在這方面，醫保智能監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。”

醫?；鸨O管出新招 “兩庫”提升監管效能

醫保基金監管除了事后追責，懲戒處罰，還積極推行智能審核和監控。醫保部門通過事前提醒、事中預警、事后審核智能監管系統，讓基金監管關口前移，自動攔截“明確違規”的行為，提示違反合理使用類規則的“可疑”行為，這就需要知識庫和規則庫作為判斷的依據。

為加強醫療保障基金智能審核，提升監管效能，促進基金安全高效、合理使用，5月15日，國家醫療保障局公布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》。其中，知識庫包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。規則庫分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫療類（21條），共包括79條規則。

按照《“兩庫”管理辦法》要求，國家醫療保障局向社會公開發布“兩庫”框架內容，醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的支付審核、協議考核、核查稽核等業務管理活動；醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動；鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。

推進智能監控常態化，下一步要怎么做？

近日，《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《意見》）已經國務院常務會議審議通過并印發?！兑庖姟诽岢鲆七M智能監控常態化。

具體來說，要依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，建立行政檢查和執法全流程指揮調度平臺，加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控，提升精準化、智能化水平。加快醫?；鹬悄鼙O控知識庫、規則庫建設和應用，加強動態維護升級，不斷提升智能監控效能。實施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態化開展醫保數據篩查分析，通過大數據分析鎖定醫?；鹗褂眠`法違規行為，發現欺詐騙保行為規律，有針對性地加大宏觀管控、現場檢查執法和精準打擊力度。

對此，國家醫療保障局副局長顏清輝在國務院政策例行吹風會上表示，下一步，國家醫保局將研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》，在2023年底前實現智能監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智能審核，初步實現全國智能監控“一張網”，結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事后監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。