藥店誘導“醫保頂額消費”害人害己

案情摘要

“馬上就到年底了，您的額度再不使用就清零了，可以來我們藥店購買一些藥品或是紅棗、枸杞……”四川省達州市民王某說，他曾接到過藥店打來的這種宣傳電話。2023年是達州市實施醫療保障職工醫保普通門診統籌的第一年，到了年底，不少藥店為了提升自己的“營業額”，開始四處打電話宣傳“額度不用就清零”，導致出現集中刷卡購藥異常增多現象。
針對這種現象，達州市醫保局迅速行動，通過大數據分析比對，發現存在為非職工本人購買藥品，且將醫保基金不予支付的單味中藥飲片納入職工醫保普通門診統籌報銷的行為，涉及金額9.6萬元。當地醫保部門依法責令該藥店退回損失的醫保基金，支付3倍違約金，并解除其醫保服務協議。

案例解析

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條規定，定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍。
《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第二十一條規定，定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。
本案中，某些藥店為了一己私利，誘導參保群眾多開藥多刷卡，其中不僅包含囤的藥品，還有一些整盒購買紅棗、枸杞、菊花等醫保目錄規定只有在中藥方劑中使用時方予支付的中藥飲片，其行為已違反醫保基金使用管理規定，最終藥店也為自己的行為付出了慘痛代價。

溫馨提示

患病時有保障，無病時利他人，“互助共濟”是醫保的核心理念。職工醫保普通門診統籌年度報銷額度只是醫保基金對參保人在一個參保年度門診就醫費用可報銷的最高支付標準，但并不是每個人都要報到最高限額。一些定點醫藥機構誘導就醫不僅會增加參保人個人經濟負擔，開具不必要的藥品也會造成藥品浪費，更會導致醫保基金的浪費，無法幫助真正需要的參保患者。讓我們攜起手來，珍惜共有的醫保資源，理性看病，避免浪費和亂用醫保基金，才能更好保障老百姓的生命健康。