云南省醫療保障局關于印發《云南省就醫費用報銷“一件事”工作方案》的通知

各州（市）醫保局，局機關各處室、直屬各單位：

現將《云南省就醫費用報銷“一件事”工作方案》印發給你們，請認真抓好落實。

                          云南省醫療保障局

                           2024年8月30日

（此件公開發布）

云南省就醫費用報銷“一件事”工作方案

為貫徹落實《國務院關于進一步優化政務服務提升行政效能推動“高效辦成一件事”的指導意見》（國發〔2024〕3號）、《國務院辦公廳關于印發〈“高效辦成一件事”2024年度新一批重點事項清單〉的通知》（國辦函〔2024〕53號）、《國家醫療保障局關于在醫療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知》（醫保發〔2024〕2號）和《云南省人民政府關于印發〈云南省進一步優化政務服務提升行政效能推動“高效辦成一件事”實施方案〉的通知》（云政發〔2024〕15號）、《云南省人民政府辦公廳關于印發〈云南省“高效辦成一件事”2024年度新一批重點事項清單〉的通知》（云政辦函〔2024〕48號）精神，進一步優化政務服務、提升行政效能，推動就醫費用報銷“一件事”高效辦理，結合我省實際，制定本方案。

一、工作目標

2024年11月底前，依托云南省醫療保障信息平臺，對接云南政務服務網開通就醫費用報銷受理端口，實現職工醫保個人賬戶家庭共濟辦理、基本醫療保險參保人員異地就醫備案、生育醫療費用報銷直接結算、5種門診慢特病費用跨省直接結算、醫療費用報銷直接結算5項政務服務事項線上線下融合辦理。同時建立健全部門協同、整體聯動的工作機制，實現就醫費用報銷“一件事”落地見效。

二、職責及分工

（一）省級層面

省醫保局負責統籌就醫費用報銷“一件事”的整體推進，適時召開專題會議，研究解決工作推進中遇到的問題。實現職工醫保個人賬戶家庭共濟辦理、基本醫療保險參保人員異地就醫備案、5種門診慢特病費用跨省直接結算、醫療費用報銷直接結算、生育醫療費用報銷直接結算流程梳理和優化整合，明確設定實施依據、辦理條件、申請材料、辦理流程、辦理時限、辦理結果等要素，制定就醫費用報銷工作指引和辦事指南。統籌優化改造系統功能，做好與云南政務服務網的互聯互通、信息共享、業務協同。

（二）州（市）級層面

各州（市）在省級層面就醫費用報銷“一件事”工作方案發布后，結合工作實際，在辦理流程、辦理時限、辦理材料方面可進一步優化簡化，及時在云南政務服務網完善實施清單。線下依托政務服務中心窗口，實現統一受理和一站式服務，線上依托云南政務服務網、“一部手機辦事通APP”等入口受理辦理。

（三）縣級層面

各縣（市、區）線下依托政務服務中心窗口，實現統一受理和一站式服務，線上依托云南政務服務網、“一部手機辦事通APP”等入口受理辦理。各縣（市、區）可結合實際授權下級經辦機構、延伸辦網點辦理事項，并指導開展服務工作。

（四）定點醫療機構層面

各級定點醫療機構結合工作實際，在5種門診慢特病費用跨省直接結算、醫療費用報銷直接結算、生育醫療費用報銷直接結算事項辦理中，依托醫保信息系統業務辦理平臺入口受理辦理，保障費用結算及時便捷。

三、主要任務

（一）建立健全工作協商機制。根據國家和省級工作要求，由省異地結算中心牽頭，定期組織省醫保中心、省基金監評中心集中會商，針對工作推進中的重點難點問題進行分析研判，制定工作措施，積極推進解決。【牽頭部門：省異地結算中心，配合部門：省醫保中心、省基金監評中心，各州（市）醫保局，下同；完成時限：長期堅持】

（二）梳理服務事項基礎材料。全面梳理就醫費用報銷“一件事”相關法律法規和政策文件，重點對職工醫保個人賬戶家庭共濟辦理、基本醫療保險參保人員異地就醫備案、5種門診慢特病費用跨省直接結算、醫療費用報銷直接結算、生育醫療費用報銷直接結算的有關政策進行明確。梳理業務應用場景及流程，對應政務服務事項的設定和實施依據、受理條件、申請材料、辦理時限、辦理結果、支撐辦理信息平臺等要素，合理整合、精簡、優化申請材料和表單后，實現“多表合一、一表申請”、“一套材料、一次提交”。（完成時限：2024年8月中旬前）

（三）編制工作指引。規范受理要素和審查要點，編制就醫費用報銷“一件事”工作指引，便于業務經辦人員受理、審核、聯辦。（完成時限：2024年9月中旬前）

（四）編制辦事指南。按照“辦事方式多元化、辦事流程最優化、辦事材料最簡化、辦事成本最小化”原則，優化辦理要素和業務流程，編制就醫費用報銷“一件事”辦事指南。（完成時限：2024年8月底前）

（五）打通業務辦理系統。梳理系統建設和數據共享需求，推動就醫費用報銷“一件事”相關業務系統的改造升級及整合，打通部門業務系統與云南政務服務網互聯互通，實現業務受理、分發、流轉、辦理、結果反饋集成服務。（完成時限：2024年10月底前）

（六）開展“一件事”聯辦服務。線下依托各級政務服務中心窗口，實現統一受理和一站式服務，線上依托云南政務服務網、“一部手機辦事通APP”等入口受理辦理。（完成時限：2024年11月底前）

四、有關要求

一是加強組織領導。各州（市）、縣（市、區）醫保部門要加強與上級部門對接，及時解決和反饋工作推進中存在問題。加強與政務服務管理部門工作對接，確保系統聯通，業務辦理順暢。