武定縣醫療保障局2024年度法治政府建設情況報告

2024年，在縣委、縣政府的堅強領導下，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹全面依法治國新理念新思想新戰略和法治政府建設有關重要指示精神，認真貫徹落實法治政府建設相關任務，營造良好的法治環境，現將有關工作情況報告如下。

一、2024年度推進法治政府建設的主要舉措和成效

（一）組織領導統籌推進。為切實加強法治政府建設和行政執法責任制的落實，按照《武定縣法治政府建設實施規劃（2021-2025年）》和《武定縣2024年法治政府建設工作方案》文件精神，及時調整充實法治政府建設工作領導小組，進一步明確了任務，強化了責任，負責推進法治政府建設工作，定期召開領導小組會議，研究部署我單位的法治政府建設工作。認真組織全局干部職工開展公共法律知識、醫保業務技能和行政執法技能培訓學習，全體干部參加行政執法證件考試，提升執法力量，執法證持證率100%。嚴格執行法律顧問制度，充分發揮法律顧問在重大行政決策、規范性文件制定、合同協議審查、行政復議和行政訴訟等方面的作用。

（二）協議管理嚴謹高效。

1.醫保準入嚴標準。年初與140家醫藥機構簽訂了服務協議，12月底，開展專項稽核3次，查處定點醫療機構7家，追回違規資金44.89萬元，暫停服務協議1家醫院，暫停4個鄉鎮衛生院口腔科服務資格，解除零售藥店服務協議2家。目前，我縣有定點醫療機構219家，其中二級醫療機構5家，一級醫療機構12家，村衛生室116家，口腔診所4家，定點藥店82家（中特慢病藥店2家）。

2.審核支付嚴把關。經辦人員業務培訓4場265人次，抽審病歷4931人次，復審智能審核1025人次，受理申訴376人次，拒付醫保資金357.92萬元。DRG審核 35864人次，手工轉項目、調病組、補差6851人次，拒付998萬元，審核后DRG付費與項目付費相比，醫院盈利 412 萬元。受理零星報銷779人次，報銷559.73萬元，外傷巡查 5321例，拒付不合規報銷930例，拒付金額420.65萬元。

3.價格調整嚴程序。12月底，完成州級組織4次價格調查，及時變更執行省州調整價格，開展了4家醫療機構6個新增自主定價項目集體審議。全縣除白路鎮衛生院外所有醫院均執行DRG付費改革，12個DRG優勢中醫病種納入新的結算改革，8個病種納入單病種付費改革。

4.集采政策嚴考量。12月底，全省集采藥品掛網40批4620種，全縣藥品報量20批，采購金額共10149.1萬元，其中采購集采藥品517個品種634個品規，集采藥品金額 3818.34萬元，占總采購金額的 37.62%。其中：公立醫院集采占比達 42.4%，民營醫院集采占比達 24.88%。全縣醫用耗材報量26批，采購金額3447.11萬元，其中集采耗材總金額714.47萬元。備案1家公立醫院特殊耗材線下采購，高值醫用耗材線下采購已納入備案范疇。對全縣14家公立醫療機構集采進度進行季度考評，上半年不達標9家，三季度不達標2家，四季度不達標2家，年終不達標3家。上半年扣減統籌基金79.81萬元；三季度扣減統籌基金0.83萬元；四季度還未結算統籌基金，扣減統籌基金比例為4%和6%。

5.稽核導向嚴結果。書面稽核參保單位144家，核查處理疑似數據2349條。對140家兩定機構開展2次現場監督檢查，開展專項整治行動2次，配合省州開展專項檢查2次，對存在違規行為的7家負責人進行了約談、通報，通過協議處理7家，追繳基金488.37萬元，其中智能審核拒付404.98萬元，追回83.39萬元。

（三）基金監管依法依規。

1.主動出擊打擊欺詐騙保。發放資料5200余份，培訓醫保經辦人員23場次1250余人。在政府網站公開征集舉報線索，通報案例19例。召開打擊欺詐騙保聯席會議辦公室會議12次，及時移送相關部門行紀銜接、行刑銜接處理。組織兩定機構開展3輪自查自糾，主動退回違規基金69.2萬元。

2.合力攻堅形成高壓態勢。接受省級飛行檢查1次，州級專項檢查2次，檢查醫藥機構17家，開展行政處罰16家，罰款8.67萬元，追回基金176.13萬元。與國家、省、州醫保局同步開展“百日攻堅”整治行動，受理交辦案件1件，核查上級交辦線索6批次6200條，現場檢查醫療機構62家，處理42家，移交紀委監委線索6條，移交其他行政主管部門線索6條，追回違規基金171.06萬元，罰款33.3萬元；現場檢查定點藥店65家，處理59家，中止協議12家，解除協議2家，追回違規基金18.6萬元。

3.執法成效優質規范。據《楚雄州醫療保障局關于各縣市醫療保障基金監管工作情況的通報》顯示，武定縣在行政處罰、解除服務協議、移交紀檢監察機關和其他部門的案例均居全州前列。在所有行政案件辦理中，做到證據確鑿、事實清楚、法律條款適用、程序合法、記錄完整規范。在2023年度、2024年度省級案件評查中，武定縣醫療保障局行政處罰卷宗均被評為優秀卷宗。

二、2025年度推進法治政府建設的主要安排

（一）抓實醫保基金監管相關法律法規的廣泛宣傳。全員培訓。對標貫徹落實工作，實現醫保基金對各類使用主體全覆蓋。檢查處罰注重法律適用精準、程序合法合規，嚴格區分行政監管和協議處理的界限，把每一個案件辦成經得起推敲，經得起檢驗的“鐵案”，全面提高全縣醫保系統依法行政能力和水平，切實提高全縣醫保系統監管能力和水平。

（二）持續開展醫保系統整治群眾身邊腐敗和不正之風專項整治。在集中整治檢查上，按照紀檢監察機關的要求繼續整治醫保系統群眾身邊腐敗和不正之風問題，讓參保對象實實在在感受到整治帶來的實惠，減少參保群眾就醫看病的經濟負擔。

（三）持續強化醫保法治文化陣地建設。認真貫徹落實中共中央《法治社會建設實施綱要（2020-2025年）》關于加強社會主義法治文化建設的要求，充分利用現有設施，融入社會主義法治文化建設。

（四）持續推進打擊欺詐騙保專項整治行動。充分發揮我縣打擊欺詐騙保聯席會議制度作用，全力構建齊抓共管局面，深入推動部門信息共享、協同監管、聯合執法，形成監督管理合力，全面提升治理能力。

（五）切實做好“行紀銜接”和“行刑銜接”工作。建立向紀檢監察機關、公安機關移送問題線索工作機制，明確責任，嚴肅工作紀律，規范移送形式，對發現的問題及時、如實報送。運用好行刑銜接、行紀銜接手段，堅持依法行政，規范監管。