武定縣醫(yī)療保障局2023年度法治政府建設(shè)工作情況報告

2023年，在縣委、縣政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略和法治政府建設(shè)有關(guān)重要指示精神，認(rèn)真貫徹落實法治政府建設(shè)相關(guān)任務(wù)，營造良好的法治環(huán)境，現(xiàn)將有關(guān)工作情況報告如下：

一、2023年度推進法治政府建設(shè)的主要措施和成效

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實工作責(zé)任。為切實加強法治政府建設(shè)和行政執(zhí)法責(zé)任制的落實，按照《武定縣法治政府建設(shè)實施規(guī)劃（2021-2025年）》和《武定縣2023年法治政府建設(shè)工作方案》文件精神，及時調(diào)整充實法治政府建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，進一步明確了任務(wù)，強化了責(zé)任，負(fù)責(zé)推進法治政府建設(shè)工作，定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，研究部署我單位的法治政府建設(shè)工作。

（二）加強組織學(xué)習(xí)，貫徹落實習(xí)近平法治思想。深入學(xué)習(xí)宣傳習(xí)近平法治思想，將學(xué)習(xí)好宣傳好貫徹好習(xí)近平法治思想作為醫(yī)保普法依法治理工作的頭等大事，牢牢把握正確的政治方向。組織學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略和習(xí)近平總書記在中央全面依法治國委員會系列會議上的重要講話精神、學(xué)習(xí)省、州、縣委全面依法治縣委員會會議精神。通過宣傳學(xué)習(xí)提升了醫(yī)保局干部職工法治思想和依法行政能力。

（三）提升干部素養(yǎng)，樹立依法行政思想意識。集中學(xué)習(xí)國家公務(wù)員法和醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭尊法學(xué)法守法用法對全社會的示范帶動作用，進一步優(yōu)化醫(yī)保干部日常學(xué)法用法機制，加強對習(xí)近平法治思想和以憲法為核心的中國特色社會主義法律體系的學(xué)習(xí)，強化干部職工的法律意識，不斷提升醫(yī)保干部運用習(xí)近平法治思想推動工作的能力和水平。

（四）強化基金監(jiān)管，守好人民群眾“救命錢”。縣醫(yī)保局以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，以人民健康為中心，制定工作實施方案，細化工作措施，利用費用審核、稽核和行政監(jiān)督等手段，結(jié)合數(shù)據(jù)分析，加強督查檢查，深入開展打擊欺詐騙保專項治理，強化對兩定機構(gòu)的實時監(jiān)控、常態(tài)稽核，查找問題，堵塞漏洞，嚴(yán)厲打擊欺詐騙，構(gòu)建醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、審計等部門線索通報、案件移送、研判會商、聯(lián)合行動等工作機制，加強綜合監(jiān)管，保證醫(yī)療保險基金安全健康運行。通過州對縣“飛行檢查”、自檢自查問題“清零行動”、聯(lián)合多部門“專項治理”等方式開展基金監(jiān)管工作，打響了基金監(jiān)管阻擊戰(zhàn)，保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，堅決守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。一是積極開展社會信用體系平臺參保信息數(shù)據(jù)采集、基金監(jiān)管信息錄入等工作。共采集錄入2023年參保信息數(shù)據(jù)24.09萬條。二是對全縣22家定點醫(yī)院（包含診所）以及83家定點藥店、116家村衛(wèi)生室加強日常審核稽核檢查，做到基金監(jiān)管日常檢查全覆蓋。三是全力配合州醫(yī)療保障局，對我縣7家定點醫(yī)院、5家村衛(wèi)生室基金監(jiān)管專項檢查存在的串換收費、不實收費、重復(fù)收費、轉(zhuǎn)嫁費用、政策執(zhí)行不到位等81個違規(guī)問題，積極開展整改工作。通過開展行政檢查、約談、提醒談話、法律法規(guī)和政策宣傳等方式，分別給予追回違規(guī)資金、繳納違約金、行政處罰、責(zé)令限期整改等處理，通過協(xié)議處理追回違規(guī)基金403415.95元；行政處罰追回?fù)p失的醫(yī)保基金110707.60元、繳納罰款110707.60元。在挽回基金損失的同時，有效發(fā)揮醫(yī)療保障法律法規(guī)的強大震懾作用。委托第三方對我縣6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及12個衛(wèi)生室醫(yī)保基金使用情況開展委托檢查，查出串換收費、不實收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等115個違規(guī)問題，查出問題在核實處理中。同時，按照州醫(yī)保局安排開展了血液凈化專項檢查，追回違規(guī)費用72633.09元。接到法院移交案件1件，追回醫(yī)保已報銷應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費用27589.15元。

（五）落實待遇清單制度，確保醫(yī)療保障政策落實落地。一是全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度。按照貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度實施方案、籌資及待遇政策清單等政策規(guī)定，進一步細化措施，抓好落實。二是全面落實職工醫(yī)保門診共濟保障機制。嚴(yán)格對照《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》，按照州級要求，加快工作進度，確保改革平穩(wěn)推進。同時，拓展居民“兩病”門診用藥保障機制，努力實現(xiàn)全縣兩定機構(gòu)和村社區(qū)衛(wèi)生室全面達標(biāo)。三是全面落實重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度。強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障作用，進一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，促進三重制度與慈善救助、商業(yè)健康保險、職工互助等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，筑牢民生保障底線。

（六）縱深推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。一是常態(tài)化制度化推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。組織開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，切實做好基層藥品配送企業(yè)考核工作，按月組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對我縣8家配送企業(yè)進行考核。二是推進高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，組織非公立定點醫(yī)療機構(gòu)申請云南省藥品集中采購系統(tǒng)賬號和云南省高值醫(yī)用耗材陽光采購交易系統(tǒng)賬號，按要求組織非公立定點醫(yī)療機構(gòu)在云南省藥品集中采購平臺采購藥品和耗材。三是各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品采購全面實行“兩票制”管理。按每個衛(wèi)生室10000元標(biāo)準(zhǔn)，以“年初預(yù)撥、年終清算”等模式提前預(yù)撥醫(yī)保資金115萬元，用于藥品采購周轉(zhuǎn)，村衛(wèi)生室備藥率進一步提升。四是抓好藥品耗材流通體制改革，群眾用藥負(fù)擔(dān)特別是部分慢性病負(fù)擔(dān)大幅降低，平均降幅達64%，抓好醫(yī)療服務(wù)價格改革，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格“一州一策”，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格127項。

（七）加大宣傳力度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督效能。以經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)為宣傳陣地，充分發(fā)揮傳統(tǒng)宣傳、新興媒體宣傳優(yōu)勢，以群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳形式，通過張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳冊（折頁），播放宣傳短片，通過醫(yī)療機構(gòu)宣傳屏幕、微信朋友圈等推送打擊欺詐騙保內(nèi)容。充分調(diào)動群眾積極性，發(fā)揮群眾的監(jiān)督力量，持續(xù)營造全社會對欺詐騙保行為齊抓共管氛圍，有效推進基金監(jiān)管工作持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

二、2023年度推進法治政府建設(shè)存在的不足和原因

一是醫(yī)保基金監(jiān)管的宣傳還不夠，群眾法律意識低，對醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)意識不足，需要進一步加大宣傳，定點醫(yī)藥機構(gòu)作為醫(yī)保基金的使用主體，規(guī)范使用醫(yī)保基金的行為還有待加強。二是我單位負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)督的工作人員才1人，醫(yī)保監(jiān)管力量與工作任務(wù)不相匹配。三是個別工作人員對依法使用醫(yī)保基金的認(rèn)識還不夠，法治觀念不夠強，對醫(yī)保基金的管理還停留在老辦法上。

三、2024年度推進法治政府建設(shè)的主要安排

（一）抓實醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)的廣泛宣傳。全員培訓(xùn)。對標(biāo)貫徹落實工作，實現(xiàn)醫(yī)保基金對各類使用主體全覆蓋。檢查處罰注重法律適用精準(zhǔn)、程序合法合規(guī)，嚴(yán)格區(qū)分行政監(jiān)管和協(xié)議處理的界限，把每一個案件辦成經(jīng)得起推敲，經(jīng)得起檢驗的“鐵案”，全面提高全縣醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平，切實提高全縣醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)管能力和水平。

（二）持續(xù)開展醫(yī)保系統(tǒng)整治群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)專項整治。在集中整治檢查上，按照紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)的要求繼續(xù)整治醫(yī)保系統(tǒng)群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)問題，讓參保對象實實在在感受到整治帶來的實惠，減少參保群眾就醫(yī)看病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

（三）持續(xù)強化醫(yī)保法治文化陣地建設(shè)。認(rèn)真貫徹落實中共中央《法治社會建設(shè)實施綱要（2020-2025年）》關(guān)于加強社會主義法治文化建設(shè)的要求，充分利用現(xiàn)有設(shè)施，融入社會主義法治文化建設(shè)。

（四）持續(xù)強化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)求實效。一是協(xié)同推進與全省統(tǒng)一的經(jīng)辦體系，強稽核、強服務(wù)，經(jīng)辦服務(wù)向村（社區(qū)）綜合服務(wù)場所、定點醫(yī)藥機構(gòu)、金融機構(gòu)等延伸。二是完善異地就醫(yī)結(jié)算機制。優(yōu)化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，統(tǒng)一異地就醫(yī)備案服務(wù)，繼續(xù)擴大普通門診跨省直接結(jié)算服務(wù)覆蓋面，擴大高血壓、糖尿病等五種門診特慢病費用跨省直接結(jié)算范圍，全面推行門診特慢病待遇省內(nèi)異地認(rèn)定，實現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)“一站式”辦理。推動異地就醫(yī)費用手工報銷線上辦理。三是持續(xù)提高醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)范化水平。落實《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的若干措施》，嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單、操作規(guī)范，抓好行風(fēng)建設(shè)，提高服務(wù)意識、能力和水平。四是在全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)開展醫(yī)保政策進機關(guān)、進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進企業(yè)、進醫(yī)院“五進”專題宣傳活動。全面梳理醫(yī)保政策規(guī)定的經(jīng)辦服務(wù)流程，統(tǒng)一宣傳口徑，走出辦公室、走進服務(wù)對象開展政策宣傳，擴大醫(yī)保政策和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)知曉率。

（五）持續(xù)推進打擊欺詐騙保專項整治行動。充分發(fā)揮我縣打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度作用，全力構(gòu)建齊抓共管局面，深入推動部門信息共享、協(xié)同監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)督管理合力，全面提升治理能力。加強部門協(xié)作，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙取醫(yī)療保障基金犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。

（六）切實做好“行紀(jì)銜接”和“行刑銜接”工作。按照《云南省醫(yī)保局、云南省公安廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)＜國家醫(yī)保局公安部關(guān)于加強查處騙保基金案件行刑銜接的通知＞的通知》和《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)＜國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知＞的通知》，提高政治站位，強化組織領(lǐng)導(dǎo)，強化溝通對接，做好協(xié)調(diào)配合，建立向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)移送問題線索工作機制，明確責(zé)任，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，規(guī)范移送形式，對發(fā)現(xiàn)的問題及時、如實報送。運用好行刑銜接、行紀(jì)銜接手段，堅持依法行政，規(guī)范監(jiān)管。